教研室审阅意见:
第十四章 牙髓病和根尖周病的治疗概述
第一节 原则和治疗计划治疗
一．治疗原则
保存具有正常生理功能的牙髓活保存患牙 10分钟 （一） 保存活髓
牙髓具有形成牙本质合营养硬组织的功能－即有防御反应 （二） 保存患牙
随着年龄的增长?牙髓的增龄性变化和血液循环的特殊性致牙髓炎不宜治愈.
当患有牙髓病而不能保存活髓时1:去除病变牙髓2:尽量保存患牙3:维持牙列完整4:保持咀嚼功能 无牙髓的患牙?牙髓已被去除?牙周供给营养?牙硬组织变脆并易折裂
二.治疗计划 10分钟
治疗计划的制定取决于患牙病变的程度,位置,与其他结构的关系,次及患者的全身健康状况,态度和可治疗时间等,并且与医护人员的经验,医疗设备和器械有关. (一) 治疗程序
牙髓病和根见周病的治疗首先是缓解并去除感染物质,一旦患牙的急性症状得到控制,则应该对患者进行全面检查和常规治疗.牙髓病患者的常规治疗程序:1控制急性疼痛2拔除无保留价值的患牙3治疗其他龋患牙4治疗龋患的牙髓病牙5牙周治疗6充填或修复
(二) 术前谈话
在治疗前,医护人员应向患者解释治疗过程,预后和其他相关情况,从而避免患者在治疗中表现出紧张,恐惧或不合作.减轻患者的担忧和误解,使患者同意治疗计划.
第二节 病例选择
在治疗牙髓病和根见周病之前,应该对病例进行全面分析,了解患者及患牙的状况,确定治疗的必要性和可行性.选择有效的治疗方法.使患者受到医疗保护,并使医生避免在医疗保险合法律纠纷中出现问题 一患者状态 10分钟 (一) 生理状态
（3） 血管疾病 近6个月内有心肌梗死的患者不适合牙髓治疗。
（4） 出血性疾病 出血性疾病的患者在作牙髓治疗前应作血液检查。并做好相应的预防工作。 （5） 糖尿病 对糖尿病患者牙髓治疗前应预防性使用抗生素。 （6） 癌症 应当选择简单有效的治疗方案
（5）爱滋病 爱滋病患者不是牙髓治疗的禁忌症。但是应采取严格的控制感染措施防止交叉感染。 （6） 妊娠 应注意疼痛的控制，4、5、6月份是相对安全的治疗月份
（7） 过敏 对高度过敏体质的患者，牙髓治疗前可以用抗组胺药物，防止就诊间隔期发生过敏反应。 (二)心理状态
1. 1)恐惧
2)焦虑
3)心理性疼痛髓治疗无绝对的全身禁忌症,
注意:心绞痛发作时间,近6个月内患有心肌梗死,冠心病,先心病,心脏杂音等患者要注意,艾滋病不是禁忌症但注意防护
二.患牙状态 10分钟 (一) 牙的状态
1. 牙长度异常 正常牙长度 前牙19—25mm 后牙 18—20mm
牙长>25mm <15mm均为异常 2. 3. 4. 5.
根方形态异常 (1)根尖未成发育(2)根方弯曲者 根方数目异常 髓腔钙化 牙根吸收
(二) 牙的位置
1. 治疗的可操作性 在牙弓的位置,牙萌出的方向及张口受限度
2. 临近的组织结构 牙根尖的临近组织结构,上颌窦,鼻腔.颏孔及下颌圣神经管 (三)可修复性:是保存患牙做牙髓治疗应考虑的问题
龋坏严重活牙外伤折断,余下结构不足以保留及继续修复,则无作牙髓治疗的必要. (四)牙周状况
牙槽骨严重破坏和三度松动患牙的牙髓治疗效果不假.必须进行牙周牙髓联合治疗 (五)既往治疗情况 (六)保留价值
所有患牙髓病的牙一般行牙髓病治疗，能获得较满意的治疗效果。 或对人体不利的患牙，可考虑拔出。
第三节 感染控制 10分钟
在牙髓治疗过程中，病原微生物可以通过不同途径引起感染。因此使用物理合化学方法杀灭或清除存在于治疗环境和器械上的病原微生物，对于切断传播途径，防止交叉感染具有重要意义。 牙髓病和根见周病的病源主要是细菌感染
在牙髓治疗时执行无菌操作原则，加强防护措施。
一.术区的隔离 最有效的方法是安置橡皮障,简易的方法是消毒棉卷+吸唾器 二.手机的灭菌 一人一机
三.器械的消毒和灭菌 包括物理和化学的方法
四.基本的防护措施 必须戴手套、口罩、结合眼罩 患者在治疗前用洗必泰含漱,以减低患者口腔及治疗过程中的微生物的数量. 加强工作环境的防护
课堂休息十分钟 第四节 疼痛的控制
一.局部麻醉法 10分钟 局部麻醉法:是通过局部注射麻醉药物达到牙髓治疗无痛的方法 常用的:麻醉药：2%利多卡因 2—4ml 最好的是碧蓝麻 (一)用的局部麻醉法
1.浸润麻醉 主要用于上下颌前牙、上颌前磨牙和乳牙 2.阻滞麻醉 效果最好 时间较长
3.牙周膜内注射 一般无副作用 不可用于严重牙周疾患 4.牙髓内注射 注射时较疼，不太常用 5.骨内注射 主要用于根管外科的手术
(二)无痛技术及无创注射针的应用
主要是针对碧蓝麻，采用较细的针头，用药量少，创伤小
关于局麻的急救： 在局麻过程中，患者可能发生不良反应，导致严重的并发症而需急救。急救过程主要
包括：1 患者卧位 2 基本的生命支持（呼吸 输氧 心肺复苏） 3 控制主要的生命体征等
二.失活法
失活法是用化学药物制剂封于牙髓牙髓创面，引起牙髓血运障碍而导致牙髓组织坏死失去活力的方法。常规用于干髓术，或者麻醉效果不佳的患者。 (一)常用失活剂及性能 25分钟 1.多聚甲醛:作用缓和,使用安全,封药时间为2周左右 2.金属砷:作用缓慢,较为安全,一般恒牙封药5—7天,乳牙封药2—4天
3.亚砷酸:是一种剧毒药物，使用范围在缩小。特点有： （1）没有自限性 ；24-48小时后必须取出（2）跳跃性：一段效果好一段效果不好,不能用于前牙，也不能用于乳牙 4.蟾酥:有快慢二个处方
5.其他:有文献报道用中药六神丸效果也可以
(二)操作步骤 15分钟
要点是剂量精确,隔湿要好,动作轻柔,位置准确,暂封完全,按时复诊.
课 堂 小 结
1.思考题:(1)牙髓病和根见周病的治疗原则和治疗计划 (2)三氧化二砷的失活原理 2.作业: 失活法操作步骤
实施情况:(1)复习思考题,下节课提问 (2)作业课后写成综述 课程题目: 第十五章 活髄保存治疗
第一节 盖髓术
第二节 活髄切断术
授课专业:2004级口腔修复技术专业
教学目的及要求:1.掌握盖髓术的适应症操作方法和要求 2.掌握各个牙齿的髓腔解剖形态 3.了解活髄切断术的原理 教学重点:直接盖髓的方法 教学难点:髓腔的解剖形态 教学方法:1.讲授
2.实践训练
时间:2学时(100分钟)
教材:1.牙体牙髓病学第二版(樊明文主编) 2.现代根管治疗学(王晓仪主编) 教研室审阅意见:
第十五章 治疗方法
选择方法:1、保留活髓：可逆或局限： 盖髓术或牙髓切断术或间接盖髓术。
2、保存患牙：是可逆或全部
第一节 盖髓术
盖髓术：是保存活髓的方法，即在接近牙髓表面或已暴露的牙髓表面覆盖使牙髓病变恢复效应的制剂， 以保护牙髓，消除病变。
盖髓术包括：直接盖髓术和间接盖髓术
一.直接盖髓术： 10分钟
1、适应症：1、根尖孔尚未形成，因机械性、外伤性露髓〈 1mm年轻恒牙 2、意外露髓 d〈 0.5mm恒牙（机械性露髓） 2、禁忌症：①、同龋源露髓的乳牙
②、慢性炎症的牙髓炎，根尖周炎。
3、盖髓剂：促进牙髓组织修复再生、组织相容性、杀菌、抑菌。
4、常见盖髓剂： 15分钟 (1) Ca(OH)2及其制剂：Dycal
作用原理：①、形成牙本质桥。②、消炎、止痛、强碱性PH=9—12 中和酸.③、激活碱性磷酸后，促进硬组织形成 ④、抗菌
(2)氧化锌丁香油粘固剂：多用于间接盖髓 作用:①镇痛 ②抑制细菌生长 5、操作步骤：
①清洞：动作准确，尽可能直视下操作（必要时注射局麻）。 ②冲洗、隔湿、拭干。 ③放置盖髓剂。 ④丁氧膏暂封
⑤永久充填 无症状：1—2，周，且活力正常—永久充填
有症状：温度刺激敏感，更替盖髓剂—待症状消失自发痛、夜间痛—立即采取牙髓炎治疗。
6、转归和预后：预后取决因素 10分钟 ①年龄：年轻恒牙预后较好。
②类型：外伤和机械性露髓比龋源性露髓效果好。 ③暴露范围： 小—好
④暴露位置：颈部龋、根面龋 ⑤暴露时间：长—差 ⑥边缘渗漏
⑦全身因素：肝病、糖尿病
7.转归：定期复诊，追踪2年。根据X线牙髓活力判断是否成功 成功的病例：一般牙本质桥2个月就可形成。 8.治疗失败及处理
(1)判断失误：牙髓坏死。
(2)未除净腐质。
二、间接盖髓术 15分钟 适应症：1、深龋：外伤未露髓，接近髓腔 2、可复性牙髓炎
3、诊断性治疗：无法确定慢性牙髓炎或可复性牙髓炎 操作步骤：1、去龋：近髓牙本质上可少量软龋，尽可能去除。
2、冲洗,拭干燥
3、置盖髓剂
4、症状轻：直接充填。有症状：1周后再充填。
课堂休息十分钟
第二节 牙髓切断术
牙髓切断术：是指切断炎症牙髓组织，将盖髄剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。 种类：（1）氢氧化钙牙髓切断术
（2）FC牙髓切断术，用于乳牙治疗
一.原理： 5分钟
彻底切除髓室内有炎症反应的牙髓，将盖髓剂覆盖于健康的髓组织断面，维持牙髓正常的状态和功能。 二、适应症 5分钟
1、年轻恒牙：外伤性、龋源性、机械性
2、恒牙：深龋意外露髓0.5〈d〈 1mm;慢性露髓不适合
三、操作步骤： 20分钟 1、去腐。
2、揭髓顶。标准：髓腔侧壁的延长线在牙齿表面的投影线 ①上颌前牙：髓室与根管之间无明显方界
部位：舌隆突的上方靠近颈 1/3处，舌面窝中央
形状：圆三角形
方法：垂直于牙面 — 沿牙体长轴向深层钻入避免过大形成阶或侧穿；过小：遗留残髓
②、下颌前牙： 部位：舌面窝正中。
形状：椭圆形，近远中 〉唇舌侧
方法：牙长轴方向一致。
③、上颌前磨牙：颊舌径 〉近远中径，髓角位置高，根分叉位于根中部
形状：椭圆形,颌左右4两根管比例高,要将髓角误当作根管口，防止形成台阶或侧穿 ④、下颌前磨牙：颊尖大于舌尖，向舌侧斜，颊髓角高
形状：椭圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部,远中径在颈部缩窄 ⑤、上颌磨牙：斜方形近颊角最高.上颌左右6近颊两根管70% 上颌左右7多见变异1 — 3根管, 上颌左右7两颊根管融为一个
形状：斜嵴内侧，一边与斜嵴平行，一边与近中边缘嵴平行底边在颊侧,老年人顶底间距小或无 防底穿 ⑥、下颌磨牙：长方形 近远中径 〉颊舌径。两根1 — 4个根管
形状：长方形，咬合面中央偏颊侧，近中边稍长，远中边稍短。颊边、颊尖舌斜面上。舌边位于中央窝处。 防止底穿，侧穿。 3、隔湿、消毒、干燥
4、除冠髓：平齐根管口部位（或以牙颈部界）切除冠髓，湿棉球加压 5、放置盖髓剂：厚度1mm，不要另压。 6、暂封
7、永久充填 1 — 2周观察、无症状、永久充填。 四.预后和转归 10分钟 1.断面出现牙本质桥,断髄面有排列整齐的成牙本质细胞样细胞形成规则的牙本质,将根管口封闭,根髄保持正常活力;
2.断面形成不规则钙化物,有时是预备洞时磨下的牙本质碎屑被压到根髄断面,碎屑即为钙化中心,形成不规则牙本质;
3.断面虽有部分牙本质桥形成,但根髄已形成慢性炎症,或发生内吸收.
五.并发症和处理 10分钟 并发症：根管钙化、内吸收、牙髓坏死。 失误及处理：
1、根髄感染：未严格执行无菌操作或判断不准确
2、髓室穿孔：解剖形态，熟悉：底穿：Ca(OH)2置于穿孔处