着牙髓中的各种有形成分
组织液来源于毛细血管，其成分与血浆相似
第二节 牙髓的功能
一 形成功能 牙髓在牙的整个生命过程中有不断形成牙本质的功能。
1． 初期形成的牙本质――原发性牙本质
2． 原发性牙本质形成之后，牙髓继续形成牙本质――继发性牙本质
3外界刺激诱发牙本质形成――修复性牙本质
二 营养功能 牙髓通过向牙本质细胞和细胞突起提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力，从一个侧面说明的保存活髓的重要性！！
三 感觉功能 牙髓的感觉功能是产生痛觉。任何冲动传递到中枢都是痛觉
（一）神经分布 牙髓的神经主要来源于三叉神经的上颌和下颌支，其感觉神经纤维束伴随着血管自根
尖孔进入髓腔 任何刺激传递到中枢都是痛觉 （二） 炎症性疼痛的机制
牙髓炎的主要症状是疼痛，特别是自发性痛在诊断上具有重要意义。牙髓炎疼痛的原因如下：
1 组织压升高 牙髓发炎→局部水肿→组织压升高→压迫c纤维产生冲动→传导中枢→产生痛觉
2 炎症介质的作用 牙髓发炎→组织细胞、白细胞产生炎症介质→作用于神经末梢产生冲动→传
导中枢→产生痛觉
（三） 闸门控制学说
在脊髓灰质区的胶质中有闸门装置，它控制着冲动向中枢传递。在闸门开放时，冲动可以通过；而闸门关闭时，则冲动不能通过。
四 防御功能 包括疼痛，修复性牙本质形成和炎症反应
（一） 修复性牙本质的形成 是牙髓对外界刺激的一种防御反应，目的是保护牙髓。 （二） 炎症的反应 牙髓对炎症有一定的防御反应，但是由于缺乏有效侧枝循环和处于无让性的环境中，
牙髓一旦出现明显的严整，就难于恢复。
第三节 牙髓增龄性变化
一 体积变化 随着年龄的增长，髓室由大变小，髓角变低或消失，根管由粗变细，根管走向复杂化，根尖孔变窄。
二 结构变化 随着年龄的增长，牙髓内成纤维细胞的大小和数目减少；成牙本质细胞从高柱状变为立方状或扁平状，牙髓基质变得粘稠。
三 功能变化 随着年龄的增长，牙髓的各种功能会逐渐变低。好处：牙髓敏感性降低 缺点：牙髓修复能力降低
第四节 根尖周组织生理学特点
一 牙骨质 基本的功能是将牙周膜的主纤维复着与根面上
二 牙周膜 根尖周牙周膜由胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成它位于牙骨质,于牙槽骨的间隙中,通过
根尖孔与牙髓相接,具有悬吊和支持牙的作用 感受触觉和痛觉 另外血运丰富 残余的上皮剩余于根尖囊肿的形成有关
三 牙槽骨 由固有牙槽骨和支持骨组成,固有牙槽骨为薄层致密骨,构成牙槽窝的内壁,固有牙槽骨的筛
状特点使牙周间隙不至于与牙髓一样处于一个无让性的环境中,所以,由根尖周炎压力引发
的疼痛比牙髓炎轻.
第十章 病因及发病机制 第一节 细菌因素
一 致病菌
1.1890年 Miller首次证实了在坏死牙髓组织中有细菌存在
2.1965年 Kakerhash等将无菌鼠和普通鼠的牙髓暴露于口腔,研究表明细菌在牙髓病根根尖周病中的重要地位.
3.70年代后,越来越多的研究表明厌氧菌是感染根管内的优势菌. 4.目前认为,根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染. 规律性：
1 炎症牙髓 炎症牙髓中的细菌并无明显的特异性，一般而言牙髓的炎症程度与感染细菌的数量和作用时间成正相关。
2 感染根管 感染根管是指含有坏死牙髓的根管，是以厌氧菌为主的混合感染，可造成： 1） 根尖部出现疼痛、肿胀、扣痛和窦道 2） 根管内恶臭
3） 顽固性根尖病变和窦道经久不愈
3 根尖周组织 一个新的认识： 根尖周肉芽肿内通常是一个无菌的环境；肉芽肿不是细菌生存的地
方，而是细菌被杀灭的场所 二 感染途径
正常情况下牙本质和牙髓受到釉质和牙骨质的保护，任何原因（龋、磨损、创伤或医源性因素）破坏了釉质或牙骨质的完整性时，牙本质或牙髓回暴露于口腔而导致牙髓感染。 （一） 牙本质小管
龋病是引起牙髓感染的最常见的原因，但是应当了解的是虽然在牙本质厚度小于0.2毫米时,牙髓内方可找到细菌，但是细菌在未到达牙髓之前，其毒性产物就会通过牙本质小管引发牙髓炎症。
（二） 牙髓暴露
如果牙髓一旦暴露，就会感染，当然牙髓也有一定的防御功能，但是很有限，如果不及时治疗就会造成牙髓坏死，甚至引发根尖周病变。 （三） 牙周途径
概念：逆行性牙髓炎：这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎症叫逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)。
（四） 血源感染
概念：引菌作用： 受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位，这种现象叫引菌作用。
三 致病机制
进入牙髓或根尖组织中的细菌可产生多种有害物质，它们可直接毒害组织细胞，或通过引发炎症和免疫反应间接导致组织损伤。这些物质如下：
(一) 内毒素
内毒素是G-细菌的胞壁脂多糖，可在细菌死亡的时候崩解释放出来，也可由活菌以发泡的形式释放。内毒素是很强的致炎因子，可诱发炎症反应，导致局部组织肿胀，疼痛以及骨吸收。它
对细胞有直接毒害作用；还可激活细胞细胞，调动免疫反应，加重组织损伤。可先于细菌进入牙髓和根尖周,很重要，其含量与临床症状和骨质破坏的范围呈正相关。 (二) 酶
细菌代谢可产生和释放多种酶，导致组织的破坏和感染的扩散。 (三) 代谢产物
细菌生长的过程中释放的代谢产物，能直接毒害细胞，导致组织损伤。
四 牙髓和根尖周组织对细菌感染的反应 (一) 炎症反应
牙髓在与细菌直接接触之前就可发生免疫反应。开始的是引发的是慢性炎症，如及时清理有害刺激，牙髓的损伤可以修复，但是当有害刺激进一步加重时，牙髓的慢性炎症酒会转变为急性炎症，导致牙髓的不可恢复性改变。
(二) 免疫反应
在牙髓和根尖周组织中，存在识别外来抗原的细胞。侵入组织的细菌及产物可作为抗原，诱发宿主的特异性免疫反应。
第二节 物理因素
一 创伤
(一) 急性创伤
原因为： 交通事故、运动竞技、暴力斗殴或咀嚼时突然咬到硬物等，医源性因素如：牙列矫正治疗时加力过猛使牙齿移动过快，拔牙时误伤邻牙，刮治深牙周袋时累及根尖部的血管等。 (二) 慢性创伤
原因： 创伤性咬合、磨牙症、窝洞充填物或冠等修复体过高都可引起慢性的咬合创伤。 二 温度
一般来讲，口腔黏膜能够耐受的温度，是不会引起牙髓的病变。但是过高的温度刺激或温度骤然改变，如饮热茶、热汤后，立即进食过冷事物，便会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。 (一) 备洞产热
样牙钻备牙时 一定要采取冷却装置，否则就会造成牙髓病变。 (二) 充填材料和抛光产热
用银汞合金充填较深的洞时一定要采取垫底及隔离措施。 抛光时也一定要采用冷却措施。
三 电流
在日常生活中，电流刺激牙髓极少见。临床上所见电流刺激牙髓，多发生在对颌牙用了不同金属修复体接触产生电流，且为活髓牙的时候。或者是行电外科手术(electrosurgery),不慎接触了银汞合金充填物银汞合金充填 四 激光
一般为医源性损伤
第四节 化学因素
一 充填材料
窝洞充填后发生牙髓病变的主要原因并不是充填材料对牙髓的化学性刺激,而是细菌及其代谢产物的作用
实验证实,直接用磷酸锌粘固剂作窝洞充填,可引起炎症反应，主要是游离磷酸的作用。
氧化锌丁香油粘固剂也和导致牙髓的中度炎症反应，因此，在用氧化锌丁香油粘固剂作深洞垫底前，应首先垫一层氢氧化钙制剂。
二 酸蚀剂和粘接剂
用酸蚀剂和粘接剂处理洞壁,可增强修复材料的粘接和固位，同时也要考虑到它的刺激性，现代的观点认为酸蚀的时间一定不要超过15秒，这样一方面经过研究和处理1分钟的粘接效果是一样的，另一方面，就是减少对牙髓的刺激。因为评价粘接剂好坏的一个重要指标是看他是否引起牙髓的化学损伤。 三 消毒药物
窝洞在充填前是否要消毒还存在争议，一般消毒力强的药物其渗透力也较强，换句话说也就是刺激性强，现代的观点认为消毒也要采用刺激性小的药物。
第三节 免疫因素
一些分子可作为半抗原和抗原，可引起牙髓的免疫反应。
一些临床现象也提示了根尖周炎与免疫因素有关：根管治疗时，长期反复使用一种药物效果不理想，反使根尖周病变加重；在感染根管的治疗过程中，常在封入一种药物后数分钟到数小时，突然爆发疼痛现象，这些提示了药物半抗原的可能作用
第十一章 检查和诊断方法
第一节 收集病史
问诊和听诊同样重要，一方面进一步了解病情，另一方面学会与患者沟通，营造和谐的医患关系，加强彼此间的理解和信任，使诊断和治疗得以顺利进行。 一 主诉
包括部位,症状,时间 二 现病史
包括主要症状,体症和发病时间,是主诉的进一步展开 1 疼痛的发作方式 ：主要包括自发痛和激发痛。 2 疼痛的部位： 急性牙髓炎不能定位 急性根尖炎能定位
3 疼痛程度 ： 急性牙髓炎：跳痛 锐痛 剧痛
急性根尖炎：持续性剧痛 肿痛 跳痛
慢性炎症： 钝痛 隐痛 或不适
当然疼痛的程度的描述还于患者的精神状态，疼痛经历和文化修养的差别而有不同的描述。
4 加重或减轻疼痛的因素：急性牙髓炎：夜间痛 后期 如发展到化脓性牙髓炎则冷刺激缓解疼痛。 5 治疗对疼痛的影响 对症治疗，需要开髓减压的及时开髓减压，如有必要结合服用止痛药。
三 系统病史
了解患者的系统病史将有助于医生拟定治疗计划，帮助判断是否有必要会诊等。
（一） 患病史
心脏病、糖尿病、肝炎、爱滋病、肺结核、癫痫 （二） 用药史
主要是了解有无药物过敏史 （三） 其他
是否有出血不止，女性患者必要时注意询问是否怀孕，月经期等。当然要讲究谈话的方式方法。
第二节 临床检查
一 牙髓活力温度实验
低于10度为冷刺激 高于60度为热刺激 （一） 冷诊法 冷水 小冰棒为常用 （二） 热诊法 临床上最常用的是热牙胶法 （三） 临床意义
1 无反应 提示牙髓已经坏死
2 出现短崭性轻，中度不适或痛，表示牙髓正常 3 产生疼痛刺激去除疼痛消失表示可复性牙髓炎 4 刺激去除疼痛仍持续一定时间表示不可复性牙髓炎 二 牙髓活力电测验：
通过牙髓火力电测验器来测验牙髓神经成分对电刺激的反应 （一） 操作方法及注意事项 1 消除患者紧张心理 2 隔湿吹干牙面
3 涂牙膏作电流导体
4 探头置于牙齿唇颊面中1/3处 5 反复测试取相近的均数
6 先测同名或正常邻牙后测患牙 （二） 临床意义
对照牙反应一致，表示正常，反应较大表示牙髓有变形改变 若反应较小表示敏感， 无反应表示牙髓坏死
（三） 引起误诊的原因
1 引起假阳性反应的原因（1）接触金属修复体或牙龈 （2）隔湿不好
（3）液化性坏死的牙髓 （4）过度紧张的患者 2 引起阴性反应的原因 （1）镇痛剂
（2）未有效接触釉质 （3）根尖尚未完全发育 （4）根管过度钙化 （四）禁忌症 安有心脏起搏器的患者
三 咬诊 主要用于检查牙隐裂