教学目的及要求:1.掌握各种修复治疗技术 2.掌握深龋的治疗 教学重点: 各种修复治疗技术 教学难点: 深龋的治疗 教学方法:1.讲授 时间:2学时(100分钟)
教材及参考教材:1.牙体牙髓病学第二版(樊明文主编)
2.龋病牙髓病 研究
教研室审阅意见:
第三节 修复性治疗
一.修复原则 1 去净腐质和感染牙本质组织，以消除感染源，终止龋病过程，
避免产生继发龋
2 在修复全过程中必须考虑牙体及其支持组织的特殊生物学特性， 严格遵循保守治疗原则以充分保护牙髓牙本质复合体为前提进行修复。 3 机械力学和生物力学原理预备抗力形和固位形，防止修复体的松动， 脱落和修复体及牙的折裂。
4 用适当的修复材料，填入预备好的窝洞，恢复牙的外形和功能。 （一）、充填材料的性能要求 （1） 物理的机械性能 1） 有足够的机械强度
2） 弹性模量大，受力后变形小 3） 热膨胀系数与牙体组织相近
4） 绝缘性好，不传导温度和电刺激 5） 色泽与牙接近，抛光性好 6） 对X线阻射 （2） 化学性能
1） 化学性能稳定，在口腔内不溶解，不腐蚀，不变色 2） 固化收缩小
3） 对牙体组织有化学粘接性
4） 充填后在适当的时间固化，固化前可塑性好，操作方便。 （3） 生物学性能
1） 对机体无毒、安全
2） 对牙髓、粘膜和牙龈无刺激性 （4） 其他
1） 必要时易于去除 2） 价格便宜 （二）充填材料的选择 （1） 牙的部位
（2） 窝洞所在部位和承受的咬合力 （3） 病人具体情况
（4） 其他
(三)充填治疗 外形雕刻应恢复患牙牙面的解剖形态，注意恢复合面窝沟边缘嵴、接触点、15分钟
楔状隙和牙颈部突度，去除龈缘悬突。正常咬合关系的恢复对维持患牙的 生理功能是很重要的，在初步塑形后，应对承受咬合力的牙面进行咬合调整。 归纳牙体修复一般步骤 1、 进入病变区，查清病变的范围和程度 2、 设计和预备洞的外形 3、 初步建立固位形和抗力形 4、 去净龋坏组织
5、 预备辅助固位形和抗力形 6、 洞缘的完成 7、 清理窝洞 8、 隔湿 9、 护髓
10、充填材料，雕刻外形、调合、打磨和抛光
二、银汞合金修复术 35分钟 银汞合金（silver amalgam）是历史最悠久的充填材料，在现有的充填材料中， 银汞合金具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性,且性能稳定,对牙髓无刺激,可塑性大。 (一)适应症 1、Ⅰ、Ⅱ类洞。
2、后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿的基牙修复。
3、对美观要求不高的病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者。 4、大面积龋损时配合附加固位钉的修复
5、冠修复体前的牙体充填。 （一） 窝洞预备
1.窝洞预备的特点： （1） 窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位
（2） 银汞合金与牙体组织无粘接性，要求窝洞为典型的盒状洞形，必要时 增加辅助固位。
（3） 洞面角应成直角，不在釉质侧壁作短斜面。
各类洞形的预备要点 （1）Ⅰ类洞
1)后牙合面窝沟单面洞：①洞的外形呈圆缓曲线，避开牙尖。
②抗力形：洞深1.5~2mm,洞缘角呈直角，点线角圆钝，洞底平坦。 固位形：主要靠侧壁固位。④保护牙髓：洞底（髓壁）应与合面外形一致， 以防止穿髓。
3） 磨牙颊（腭）面单面洞：磨牙颊（腭）面点隙裂沟龋范围小时 可制成单面洞。
4） 磨牙双面洞：当合面窝沟龋延伸与颊（腭）面的沟裂龋相连，
或颊（腭）面龋损范围较大，使合面边缘嵴脆弱时，应制备成颊（腭）合洞。 5） 上前牙腭面洞：洞的外形呈三角形或圆形。洞深1~1.5mm，洞底与 舌面平行，洞侧壁垂直于洞底。
（2）Ⅱ类洞 根据病变范围可预备成单面洞或双面洞
1）邻合面洞：Ⅱ类洞以邻合面洞最典型，也最常见。
邻面洞部分： ①外形：颊舌壁应越过接触区，达自洁区，扩展程度
与邻面突度有关。龈壁位置：位于接触点根方的健康牙体组织，与相邻牙面
至少有0.5mm宽的间隙，以便于清洁。②固位形：在颊或龈壁于轴壁相交的 线角处作固位沟，防止邻面部分在水平分力作用下向邻方移位；颊舌壁略向 合方聚合，形成龈方大于合方的梯形，防止邻面在垂直分力作用下向合方移位 的趋势。③抗力形：邻面洞深应为1~1.5mm；颊舌和龈壁的釉质壁部分应顺釉柱 方向，略向外敞开，以防止形成无基釉。
合面洞部分：应具有连接和固定邻面充填体的作用，除按一般合面洞的
设计原则外，应预备鸠尾固位形，防止充填体受水平分力作用向邻方移位。 6） 单面洞：此类窝洞不承受咀嚼压力，主要预备固位形，预备成盒状洞形 洞底与邻面弧度一致，略成突面，这样既保护了牙髓，又使洞深一致。 （3）Ⅲ类洞
1） 单面洞：在邻面病变范围小，舌壁有一定厚度，且邻牙缺失
或牙间隙大者
可在邻面作单面洞。此类洞合力负荷不大，主要预备固位形。
2）邻舌洞 在邻面龋损范围大，舌壁较薄者，一般应备成邻舌洞。
邻面洞形的预备：邻面洞外形呈唇方大于舌方的梯形，龈壁和切壁略向 舌方聚合，在边缘嵴处与舌面相连，龈壁大于切壁，唇壁与唇面平行， 洞深1~1.5mm。
舌面洞形的预备：在舌面预备鸠尾，以防止充填体向邻方移位。
鸠尾位于舌隆突的切方，一般不超过中线，尖牙的鸠尾尽量不累及舌轴嵴。 （4）Ⅴ类洞
1） 外形：龈壁与龈缘平，呈与颈曲线相应的圆弧形。近远中侧壁的位置 依龋损范围而定，尽量在轴角以内。合壁一般呈水平线，使洞的整体外形呈半圆形。 2）抗力形和固位形：按盒状洞形要求预备。
（三）银汞合金的调制 1.汞与银合金粉的比例 汞与银合金粉的比例对银汞合金的性能又较大的影响。 汞量过多，使其强度和硬度下降，流动性和蠕变增加。汞量过少，则汞合作用 不完全，呈粉状。 2、研磨方法
（1）手工研磨 （2）电动研磨
（四）银汞合金充填 1、护髓
2、放置成形片或楔子 3、填充材料
4、雕刻成形
5、调整咬合 6、打磨抛光
课堂休息十分钟
三、复合树脂修复术 25分钟 (一)适应症 1、前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复 2、前牙和后牙Ⅴ类洞的修复
3、后牙Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类洞承受咬合力小者可用复合树脂修复
4、形态或色泽异常牙的美容修复
5、冠修复前的牙体充填
6、大面积龋损的修复，必要时可增加固位钉或沟槽固位
(二)窝洞预备 1.特点 洞形预备有以下特点：（1）复合树脂固化前有一定粘稠度，
故点、线角应圆钝，倒凹宜呈圆弧形，以利于材料的填入和与洞壁密合。
（2） 复合树脂可借助于粘接剂与经特殊处理的牙面结合，故洞形预备 较银汞合金修复保守。（3）复合树脂耐磨性差，Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免置 洞缘于咬合接触处。（4）洞缘釉质壁应制成斜面。 2、各类洞形的预备要点：
（1）Ⅲ类洞：尽量从舌侧进入病变区，其优点是保留唇面，维护美观。 舌侧颜色的匹配不如唇面严格。
（2）Ⅳ类洞：小到中等大的龋损，备洞时应尽可能少地去除牙体组织， 不必作固位沟及舌侧鸠尾固位形，常规于洞缘釉质壁作斜面即可。 （3）Ⅴ类洞：小到中等大小的Ⅴ类洞洞形预备应尽可能保守，不必作 特殊的形状，仅在洞缘的釉质壁作斜面.
（3） 后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ类洞：后牙Ⅰ、Ⅵ类洞采用保守的洞形预备， （4） 即洞的外形限于龋损和发育缺陷部位，不作特殊的固位形，
（5）
只需要去除龋损后在釉缘作以短斜面。
(三)复合树脂与牙体组织的粘接
1.对釉质的粘接 对釉质的粘接主要采用酸蚀技术，即通过酸蚀刻釉质表层， 获得树脂修复体的微机械固位，从而增加复合树脂与釉质粘接强度的方法。 （1）酸蚀的作用
1）去除表层玷污釉质，起到机械清理的作用 2）增加釉质表面自由能 3）活化釉质表层
4）增加牙的表面积和粗糙度
（2）酸蚀粘接的机制 釉质经酸处理后，由光滑的表面变成具有高表面 自由能的蜂窝表面，形成5~10mm深的微孔层。
（3）影响釉质酸蚀的因素
1)酸蚀的种类和浓度 常用30%~50%的磷酸。由溶液和凝胶两种剂型。 前者价廉，易于清洗，但流动大，容易使软组织受累：后者流动性小， 酸蚀部位易于控制，但价格昂贵。
2)酸蚀时间 酸蚀时间对釉质脱矿的研究表明，50%以下的低浓度磷酸，
处理时间越长，釉质脱矿越深。为获得良好的粘接，要求釉质有适当的脱矿深度。 30%~50%的磷酸处理1分钟是较为适宜的釉质处理方法。
3)牙类型 乳牙釉质的矿化程度较恒牙低，但釉柱结构较少，故酸蚀效果不如恒牙。 含氟高的牙，如斑釉牙，抗酸性较强，必要时可适当延长酸蚀时间。 4)酸蚀面与釉柱方向的关系：酸蚀面与釉柱的方向垂直，使釉柱末端暴露， 此时形成的树脂突较长。
(4)酸蚀对牙的影响：釉质经弱酸处理一定时间后仅有轻微脱矿。
30%~50%磷酸处理1分钟，蚀刻深度约为20~50μm，仅为釉质厚度的1/30~1/100。 (5)釉质粘接剂 为增强复合树脂与釉质的粘接，在釉质酸蚀后，
先涂一薄层釉质粘接剂。
2、对牙本质的粘接
(1)粘接机制 牙本质粘接的主要机制是粘接体系与牙本质形成的微机械 扣锁作用。
（2）涂层 涂层是在切削牙体组织时所产生的热使有机质变性，变性的 有机质和切削下来的牙质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺和， 在钻磨压力作用下使之贴附于洞壁形成的。
( 3 )牙本质表面处理 一般用弱酸或乙二胺四乙酸（EDTA）处理牙本质表面， 去除涂层同时使牙本质表层脱矿。
常用的牙本质处理剂有：0.5mol/LEDTA、1%磷酸、20%丙烯酸、1%马来酸 （4） 底胶 底胶实际上是粘接促进剂，含有溶于有机溶剂的亲水单体。 （5） 粘接剂
(四)粘接修复的操作步骤 1、牙体预备 2、色度选择
1、 清洗窝洞、隔湿 2、 护髓
3、 牙面处理
4、 涂布底胶和粘接剂 5、 充填复合树脂 6、 修整外形 7、 调整咬合 8、 磨抛光
(五)失败修复的原因 1、牙面未彻底清洁，牙面沉积物妨碍了处理剂和粘接剂与牙面紧密接触 2、牙面处理不当
3、洞壁的护髓材料未去净，使粘接面积减少
4、洞底牙本质未作适当的护髓处理或牙本质过度酸蚀致使牙髓在修复后出现病变。 2、 粘接剂涂布不均匀 3、 复合树脂充填不足
4、 树脂未固化前移动了粘接修复体，使粘接界面的强度降低 5、 树脂固化不完全
6、 充填体过高致咬合应力集中，粘结修复体承受力过大或瞬时的过大合力 导致修复体折断或脱落
四.玻璃离子粘固剂修复术 10分钟 （一） 适应症
1、 牙体缺损的修复 主要用于Ⅲ、Ⅴ类洞和后牙邻面单面洞等不承担咀嚼压力 的洞形及乳牙各类洞的修复。 2、 根面龋的修复
3、 其他如外伤后暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定和暂时性充填等。
4、 衬洞和垫底材料、窝沟封闭、粘接固定修复体、正畸附件及固位桩、钉等。 （二）窝洞预备特点
1、 由于玻璃离子粘固剂与牙体组织有化学粘接性对固位形的要求可放宽， 不必做倒凹、鸠尾等固位形，只需去除龋坏牙本质不做扩展。