A和B．正确的纵切口位置；C和D．错误的纵切口位置
(2) 翻瓣：用骨膜分离器翻起粘骨膜瓣，翻至暴露骨嵴顶l-2mm，以充分暴露术区。注意切忌动作粗暴，避免损伤撕裂龈瓣。
(3) 用刮治器刮除袋壁组织和肉芽组织。冲洗后检查病变区，观察是否有残留的肉芽组织、根面牙石及牙槽骨缺损情况等。
(4) 进一步刮除残留的肉芽组织和根面牙石，进行根面平整。 (5) 必要时修整牙槽骨。
(6) 必要时进行瓣的修整：用弯组织剪剪除残留的肉芽组织及过厚的龈组织，修整龈瓣外形，使之复位后能覆盖骨面，颊、舌侧龈乳头能接触。 (7) 清理术区，生理盐水冲洗后将瓣复位。 (8) 缝合(间断缝合)。 (9) 压迫术区龈瓣后放置牙周塞治剂(方法见后)。 3．牙周塞治剂的使用 (1)氧化锌丁香油酚 材料：由粉和液组成，粉为无水氧化锌和松香，液为丁香油。
调合：将粉放在调合板上，分成数份，在旁边加上数滴液体，先取一份粉与其调匀，再逐步加粉，直至调成硬度合适的膏状物，并形成条状，供给临床即刻使用。调成的塞治剂要有一定硬度，才能使龈瓣密贴于牙面。要在使用前即刻调合，否则很快变得过硬而无法使用。
放置：取与术区等长的条形塞治剂，一端形成弯曲，放在最远中，贴于术区表面，然后依次向近中各牙处放置，并用生理盐水蘸湿的手指轻压，使其适当进入牙间隙，但切忌将塞治剂压人龈瓣和牙面之间。放好后牵拉唇颊将其整塑成形，注意使塞治剂不要过厚，并让患者咬牙，除去妨碍咬合的多余塞治剂。观察数分钟，见创面无渗血后，才能让患者离开。 (2)非丁香油酚制剂
Coe．pak：含有氧化锌和脂肪酸两种成分。商品供应时有二管糊剂，用时挤出等长的二管中糊剂，使用前即刻混合，调至一种颜色为止。混合后3-5分钟可进行整塑、成形。在固形后有一定的柔韧性。
Peripac：由硫酸钙和丙烯酸酯构成。商品供应为可直接应用的糊剂，与唾液反应后变硬固形。 [注意事项]
1．牙周手术器械是精细器械，许多还是锐利器械，因此，在实习中一方面要注意对器械的保护，另一方面还应注意不要伤及自己。 2．在动物模型上练习手术时要戴手套，二人一组，相互配合，使实习有条不紊地进行。 [实习报告与评分]
1．评定在猪颌模型上练习牙周基本缝合技术的效果。 2．评定牙龈切除术和改良Widman翻瓣术操作的效果。
实习二十二 口腔颌面部局部麻醉
[目的和要求]
1．掌握下牙槽神经阻滞麻醉的方法和步骤。
2．熟悉上牙槽后神经阻滞麻醉和眶下孔阻滞麻醉的方法和步骤。 3．了解口外麻醉方法。 [实习内容]
1．结合头颅标本教授各种局部麻醉方法。
2．仿真人头模上示教各种局部麻醉的方法和步骤。 3．同学互相注射练习下牙槽神经阻滞麻醉。 [实习用品]
口腔科仿真人头模实习台、头颅标本、局麻必备的所有药品及器械。 [方法和步骤] 1．结合头颅标本讲授并示教各种局部麻醉方法
(1) 讲授头颅标本的解剖结构，如圆孔、卵圆孔、腭大孔、切牙孔、眶下孔、颏孔、下颌小舌、下颌孔、上颌结节等解剖部位。
(2) 在上述基础上重点讲授解剖结构与局麻的关系，培养同学形象记忆的方法。
(3) 总结局部麻醉的各种方法，及其并发症的防治。 2．示教临床局部麻醉方法和步骤 (1) 局部麻醉前的准备工作 ① 接待病员。 ② 收看病卡及核对姓名、年龄和麻醉的牙位，核对有无全身禁忌证，有无过敏史。 ③ 调节头位、椅位、灯光，麻醉上颌牙时，一般上颌平面与地平面呈
45°，麻醉下颌牙时，病人大张口，下颌平面与地平面平行。椅位高度调节至术者的肘关节水平。 ④ 请病人漱口。 ⑤ 铺小方巾。 ⑥ 关掉灯光。 ⑦ 自行或请护士准备好麻醉药物及器械，将器械放在无菌托盘内。 ⑧ 术者指甲过长者先行修剪，手指上不可带戒指及涂指甲油。 ⑨ 卷起衣袖至腕关节上约5cm，脱下手表，洗刷泡手，或带上无菌手套。 (2)局部麻醉的操作步骤 ① 请护士协助打开灯光。 ② 请病人张口，再次核对需麻醉的牙位。 ③ 核对麻醉药物，确定麻醉方法，检查注射针头质量及麻醉药物是否含有杂质，或变色。 ④ 用干棉球或纱布揩干注射部位，然后用l％的碘酊消毒进针部位。
⑤ 按正确的麻醉方法注射麻醉药物，注射前应排除针筒内的气泡。进针后在回抽无血的情况下边注射边观察病人面色，注射速度应缓慢，不宜太快。 ⑥ 注射完毕，请护士关掉灯光，并立即询问病人是否有不适。等待麻醉显效，并应随时注意观察病人有无晕厥等麻醉并发症，如出现晕厥反应立即放平椅位，松解衣领，并作其他的抢救措施。 ⑦ 麻醉显效检查：刺激病人的牙龈无疼痛感或下唇、舌体有麻木感。 3．同学间互相注射阻滞麻醉(以下牙槽神经阻滞麻醉方法为主) (1) 要求同学按照老师示教局麻的方法和步骤进行操作。 (2) 在操作过程中，强调操作要领及无菌观念。 (3) 检查麻醉效果，如有麻醉失败者，应分析麻醉失败的原因，如进针点，进针方向，进针角度，进针深度等方面是否有错误。 [实习报告与评分]
评定学生对下牙槽神经阻滞麻醉方法操作要点的掌握及效果。
实习二十三 全口义齿颌位关系的记录和转移
[目的和要求]
1．了解无牙颌蜡基托、牙合 堤的制作方法的要求。 2．掌握垂直距离的确定和校正方法。 3．掌握水平关系的确定和校正方法。 4．熟悉上简单牙合 架的方法。 [实习内容]
1．在模型上制作上下颌无牙颌 基托（base）并形成牙合 堤（bite rim）。 2．确定无牙颌（edentulous jaws）的垂直距离（vertical dimension）和正中关系（centric relationship）。 3．校正垂直关系和水平关系。
4．将颌位关系转移至简单牙合架(articulator)。 [实习用品]
仿真人头模实验台、仿真人头模用无牙颌模型、成品塑料牙牙合 托、与该模型相同的石膏无牙颌工作模一副、基托蜡片、21#钢丝、长鼻钳、日月钳、蜡刀、雕刀、玻璃板、牙合 平面板、垂直距离尺、红蓝铅笔、简单牙合 架、玻璃板、酒精灯、橡皮碗、石膏调拌刀、石膏。 [方法和步骤] 1．准备仿头模型：将无牙颌模型固定于仿头模上，使模型中线与仿头模中线一致，旋紧固定螺丝，模拟无牙颌患者。 2．制作蜡基托： (1) 标记基托范围：用铅笔分别在上下颌石膏工作模上画出义齿基托的伸展范围。唇颊侧边缘线位于前庭沟粘膜转折，下颌舌侧到达口底粘膜转折处，避让系
带，不压迫口底。上颌后缘位于翼上颌切迹和腭小凹（palatine fovea）后2mm。下颌后缘盖过磨牙后垫的1/2~2/3。 (2) 弯制增力丝：取两段适当长度的21# 钢丝，弯制成与上下颌模型牙槽嵴的颌弓舌侧外形一致的弓形，上颌的后界另弯一根，要求与腭弓的弧形一致，备用。 (3) 制作上颌蜡基托：先将模型浸湿，取一块完整的基托蜡片，在酒精灯上均匀加热烤软（或用温热水加热变软），置于基托标记范围内，自腭部中心向外侧推压蜡片，使之与模型贴合，按所画范围用微热后的雕刀切除边缘多余的蜡。然后用长鼻钳或镊子夹住增力丝，在酒精灯上烧热，按增力丝的预定位置安放在基托内。然后取下基托，用微热的蜡刀修整锐利的基托边缘使之圆钝光滑。 (4) 制作下颌蜡基托：浸湿模型，取一块完整的基托蜡片，同法加热变软，切取适当宽度，置于基托标记范围内，要求从舌侧向外加压蜡片，使之与模型完全贴合，按所画范围切除边缘多余的蜡。然后安放增力丝，取下基托修整边缘。 3．试戴蜡基托：将基托打湿后，戴入仿头模，检查基托边缘的伸展度是否足够，边缘是否密合，用食指轮流加压左右牙槽嵴处，检查是否有翘动，固位稳定情况。如一切合适，取出放回模型。否则应查出原因并设法改正，必要时应重取印模。 4．形成上颌牙合 堤：按上颌弓的长度取一块基托蜡，烤软并对折成宽约7mm，厚10mm的方形蜡条，弯曲成与上牙弓一致的弧形置于牙槽嵴顶的基托上，用蜡刀烫合下边缘，使之与基托紧密贴合。趁牙合 堤尚软的时候，置于玻璃板上轻压，从而形成从前略微斜向上后方的平面。然后戴入仿头模，用牙合 平面板（occlusal plane guide）检查牙合 平面。要求牙合 平面前部与左右瞳孔（pupil）线相平行，且两侧高度一致。若达不到上述要求，可酌情增减牙合 平面高度直至符合。修整牙合 堤宽度，前牙区约6mm，后牙区约8~10mm。 5．确定垂直距离：在实际情况下求垂直关系时，系将上颌牙合 托戴入口内，瞩患者自然闭口，在息止颌位（postural position）时，用垂直距离尺（Willis bite gauge）测量鼻底至颏下点的距离。然后用此距离减去2-4mm的息止颌间隙（free-way space）值，则可以得出患者的垂直距离。在仿头模上则是以成品塑料牙合 托戴入后的垂直距离作为蜡牙合 托的垂直距离。 6．形成下牙合 堤：其制作方法同上颌，但高度应视颌间间隙的大小而定。 7．咬蜡牙合 法确定颌位关系：在实际情况下，趁下牙合 堤尚软时，将下牙合托戴入口内，瞩患者作吞咽动作，或卷舌向后上接触软硬腭交界处时闭口，使下颌处于正中颌位或正中关系位时咬住上下牙合 堤，用垂直距离尺控制鼻底至颏下点的距离，瞩患者慢慢用力咬合，直至与先前测定的垂直距离相符时为止。若垂直距离过高或过低，可取下牙合 托回置于石膏模型上，用平面板烫低牙合 堤或用软蜡条加高牙合 堤后再进行咬合，直至垂直距离正确。咬好蜡牙合 后，用雕刀划出上下颌堤的中线（central line）（与面中线一致）以及口角线，在两侧后牙区再各划一条线以辅助定位。临床上水平关系也可用口内或口外哥特氏弓（Gothic arch/intra-oral tracer or extra-oral tracer）的方法确定。
8．校正垂直距离：从口内(仿头模上)取出上下牙合 托戴回模型上，冷水冲洗使蜡硬固。用雕刀修整下牙合 堤颊舌侧多余的蜡，或用牙合 平面板烫平下牙合 堤的牙合 面，以保证上下牙合 堤之间的活动无阻碍。再戴入口内（仿头模上），反复测量垂直距离是否正确。临床可观察息止状况时上下牙合 堤间有无息止颌间隙及其大小是否合适，当上下牙合 堤之间有2-4mm间隙时表明垂直距离正确，否则应酌情增减牙合 堤高度直至正确。 9．校正水平关系：临床上嘱患者作吞咽工作，或卷舌向后上接触软硬腭交界处时咬合，反复多次，若每次闭口时上下牙合 堤上的中线、口角线、后牙区的辅助定位线均对准，同时用双手扪双侧颞肌、咬肌动度，也可在外耳道内用双手小指扪髁突动度，若双侧有明显动度且一致，说明水平关系正确。仿头模上如反复多次咬合时，各条线均对准说明关系正确。 10．固定颌位关系：临床上，嘱患者对镜观察，了解垂直距离和面部的协调性是否与拔牙前一致，上下唇突度是否正确。嘱患者微笑，在上下牙合 堤的唇面分别找出唇高线和唇低线（lip line）。然后嘱患者在正中关系位咬合，先用雕刀插入上下颌磨牙区牙合 堤内，上下颊舌向撬动，观察咬合是否稳定紧密。若稳定不动且咬合紧密，则用热蜡刀将上下牙合 堤粘合到一起，或采用钢丝弯制的“U”型针加热后插入上下牙合 堤固定。在仿头模上操作时，因无法进行上述检查，直接固定上下牙合 堤关系。待蜡冷却后，将上下牙合 托整体从口内取出，冷水冲洗后戴回模型上。 11．转移颌位关系（上简单牙合 架）： (1) 准备牙合 架，调整升降上颌体的螺钉，使上下颌体之间的高度适当，固定所有的螺钉，使牙合 架只能做开闭运动。 (2) 模型底座的厚度进行适当的修整，将模型在水中充分浸湿。 (3) 将牙合 架置于玻板上，调拌石膏放在下颌体上，将下颌模型固定在下颌体上。 (4) 按照牙合 托确定的咬合关系对位上颌模型，用石膏固定上颌模型于上颌体上，注意必须使调节上颌体升降的螺钉顶部与上颌体保持接触，趁石膏未固化前修去多余的石膏，抹光表面。 [注意事项]
烤软蜡片时，应将受热面朝向术者，并与水平面成45°角，以便观察加热情况。 咬蜡牙合 时，下牙合 堤的蜡须较软且两侧一致，否则用力咬合时容易导致下颌水平移位，水平关系错误，而且基托也有可能变形。 本实验所述垂直距离和水平关系的确定是通过直接咬蜡牙合 法同时求得，实际操作中也可以先确定垂直距离，然后再用哥特式弓确定水平关系。 在临床实际测量垂直距离时，由于鼻底及颏下软组织随肌肉收缩有一定的动度和可让性，每次垂直距离尺测量的位置和方法应具有重复性，才能保证垂直关系正确。另外，鼻底、颏前标记点，用量角规记录垂直距离的方法，也可采用。 用热蜡刀或“U”型针固定颌位关系时，应用手指充分撑开患者口唇，以防止烫伤。 上牙合 架时牙合 托中线一般应与切针一致，但如果患者的面中线偏向一侧，则二者会不一致。