(5) 修整洞形。 清理侧髓线角，注意舌面洞的鸠尾，点线角的圆钝。 [注意事项]
制备窝洞操作时，自始自终采用正确体位、术式和支点，用口镜反光和反射上颌牙齿的情况。
用涡轮手机和钻针磨除洞形的釉质部分。窝洞的牙本质部分必须用慢速弯机头和钻针制备，以体会和掌握切割牙体硬组织的支点放置、用力的大小和方向等关键技能。
用慢速手机和钻针时，必须间断切割，避免持续钻磨产热过多而刺激牙髓组织。 4．光固化复合树脂充填Ⅳ类洞。 (1) 牙体预备：在离体牙上预备Ⅳ类洞。 (2) 保护牙髓：缺损达牙本质中层，用玻璃离子水门汀垫底；近髓处用氢氧钙制剂盖髓，再用玻璃离子水门汀垫底以保护牙髓组织。 (3) 比色和选材料色泽：在自然光线及牙面湿润的条件下，用比色板参照正牙体组织(临床为正常邻牙)的颜色，选定所用材料的颜色。一般选出透明和阻射两种色泽的材料备用。 (4) 酸蚀：隔湿并干燥窝洞，将酸蚀剂均匀涂于釉质壁及洞斜面上，1分钟后用高压喷水冲洗40秒，吹干。这时可见酸蚀过的釉质面呈白垩色。若是氟斑牙，应将酸蚀时间延长至2分钟。 (5) 涂布粘合剂：用小毛刷将釉质粘合剂涂在酸蚀过的釉质表面，用气枪轻吹成均匀一薄层，用光固化灯照20秒钟。若为邻面洞，固化前应用赛璐珞条将患牙与邻牙间隔开。若想获得牙本质粘接，则在涂釉质粘合剂前，应用牙本质处理剂等处理牙本质。 (6) 填充修复：先用选好的不透明材料修复缺损的舌半侧，光固化后再用所选的透明材料修复唇侧部分。用水门汀充填器将事先选好色的树脂分层充填于窝洞中加压令材料与洞底和洞壁密合并避免带入气泡，分层固化，逐步修整形成牙齿解剖外形。 (7) 光固化：每充填2mm厚度树脂材料，按材料说明书要求，用光固化灯光照20秒或40秒；光照时，固化灯工作端距充填材料应为2--5mm；医师应使用护目镜保护眼睛；固化灯工作端的位置应放在洞壁的外侧，因为材料聚合收缩的方向是朝着光源的，可以使内聚力和粘接力方向一致。 (8) 修整和抛光：用金刚砂钻针修整充填体外形，再用咬合纸检查有无高点并调磨；用金刚砂钻针、石轮、橡皮杯、砂纸片等工具，按由粗到细的原则，磨光修复体。磨光时应有冷却水。 [注意事项]
修复术前，应去除牙石、软垢，消除龈炎。
事前应向患者说明修复可能达到的效果，避免患者要求或期望过高。
酸蚀后的牙面呈白垩状，在涂布釉质粘合剂前严禁污染，例如唾液触摸、喷水中混油等污染。如发生了污染，须重新酸蚀30秒钟后，再喷水冲汐秒处理。 各种光固化材料在使用后应立即加盖，干燥、低温、避光保存。
光固化时，术者必须用黄色避光镜片，避免用眼睛直视造成视网膜受损。
术后医嘱修复后的注意事项：保持口腔卫生，避免用修复部位咬过硬物。 [思考题]
上颌切牙切角缺损粘接修复术在操作中应注意哪些问题，以避免充填体脱落？ [实习报告与评分]
1．评定离体牙Ⅳ类洞制备的过程和结果。
2．评定对光固化复合树脂充填术的基本步骤和各步骤中的要点的掌握情况。 3．评定粘结修复体的质量。
实习十一 盖髓术 [目的和要求]
1．掌握盖髓术的原理和适应证。 2．掌握盖髓术的操作技术。 [实习内容]
1．复习盖髓术的原理和适应证。 2．观看盖髓术的视频。
3．在一离体磨牙上模拟穿髓后，完成直接盖髓术。 [实习用品]
仿真人头模实验台、离体牙石膏模型、手机、钻针数枚、口镜、探针、镊子、检查盘、敷料盒、挖匙、冲洗针、水门汀充填器、调刀、玻璃板、75％酒精、生理盐水、氢氧化钙制剂(或Dycal)、氧化锌丁香油糊剂(ZOE)。 [方法和步骤] 1．提问式复习直接和间接盖髓术的原理和适应证。 2．在离体牙模拟穿髓后行直接盖髓术 (1) 制备穿髓窝洞，辨清穿髓区。 (2) 隔湿并清洁、干燥窝洞。 (3) 调制氢氧化钙糊剂。 (4) 用探针蘸适量氢氧化钙糊剂涂敷于穿髓区，糊剂覆盖范围超出穿髓区，厚约0.5mm左右，避免糊剂沾在洞壁的其他处。 (5) 用水门汀充填器取适量ZOE糊剂封闭窝洞，用湿棉球调整材料咬合。 [注意事项]
练习操作时，始终注意正确的术式、支点和口镜的使用。
直接盖髓术要求严格的无菌操作，所用器材均应消毒，因为控制感染是治疗成功的关键。
在临床上，盖髓术需术后2周复诊，无症状去部分暂封剂，水门汀垫底，永久充填。
[实习报告与评分]
评定学生对盖髓术适应证和治疗步骤的掌握情况。
实习十二 离体前牙开髓术
[目的和要求]
1．掌握前牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。 2．掌握前牙开髓法。
3．进一步掌握常用器械的使用方法。
4. 进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。。 [实习内容]
1. 观察标本、模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化。 2. 仿头模上进行前牙开髓术。 3. 在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。 [实习用品]
牙齿髓腔剖面模型、挂图及幻灯、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、检查器械、各类钻针。 [方法和步骤] 1．观察离体牙髓腔标本，复习上下前牙的髓腔解剖特点。 (1) 上颌前牙髓腔形态特点 一般为单根管，髓室与根管之间没有明显的界限，根管较粗大。其近远中剖面见近远中髓角突出，唇舌剖面见髓腔膨大部分在近舌隆突的相应部位。髓腔在牙颈部的横断面为圆三角形。因牙齿位置略向唇侧倾，故根管向切端的延伸线位于切缘的唇侧。上中切牙多为直型根管(约75％)，少数根管的根尖1/3向不同方向弯曲；上颌侧切牙的部分根管为直型，约53％根管的根尖1/3向远中弯曲；上颌尖牙髓室在近远中髓角之间还有一突出的髓角，根管较长较粗，约32％根管的根尖1/3略向远中弯曲。 (2) 下颌前牙髓腔形态特点 与上前牙相似，但髓腔体积较小，颈部横断面近远中径明显小于唇舌径，根管较细。多为单根管，少见唇舌向两根管。因牙齿位置直立或略向颊倾，故根管向切端延伸线位于切缘舌侧。下颌前牙多为直性根管(60%)，约20％左右根管的根尖1/3向远中弯曲。 2．学习掌握开髓窝洞制备的原则 (1) 开髓窝洞的形状、大小与方向应与牙髓腔解剖形状相同。 (2) 开髓形状要充分暴露髓室，形成用根管治疗器械能经根管口进入根管深部的通道。 (3) 去净髓室顶，保留髓室壁、髓室底和根管口的自然形态。 (4) 尽量保留健康牙体组织。 3．前牙开髓术的基本步骤 (1) 研读术前X线片：根据各组牙齿髓腔解剖特点，参考各离体牙的X线片，分析该牙髓腔的大小、方向和有否髓石等特点。 (2) 在上下前牙舌面，用铅笔画出开髓窝洞外形图，将模型安放在仿头模的颌架上，固定好。
① 上颌前牙开髓洞形：开髓窝洞外形为圆三角形，位于舌面窝的中央，近远中边缘嵴之间。三角形的顶在舌隆突处，两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切缘平行。上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形。 ② 下颌前牙开髓洞形：开髓窝洞外形为椭圆形，位于舌面窝正中。 (3) 选用大小合适的裂钻或圆钻安放在高速涡轮手机上，磨除开髓窝洞的釉质部分。注意掌握涡轮手机钻针的切削方向。有支点，不加力，在设计洞形形态内移动，逐层深入，在最高的髓角处穿透髓室顶进入髓腔。上牙用口镜反射，下牙用口镜照明。 ① 上颌前牙：钻针从舌面窝的中央下钻，钻针方向与舌面垂直。钻至釉牙本质界时，逐渐改变钻针方向，使其尽可能与牙长轴平行，向深层钻人。此时，注意用好支点，体会“脱空感”，表示钻针已进入髓腔。（图1） 图1 上颌前牙的开髓步骤
[注意事项]
钻到釉牙本质界后应立即改变钻针方向，否则会形成唇侧台阶或出现颈部侧穿。 开髓口的洞形不宜过大，以免出现台阶甚至邻面侧穿及破坏舌隆突。 开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角暴露不充分，而遗留残髓 ② 下颌前牙：从舌面窝中央与牙长轴方向一致下钻，直至穿通髓腔。（图2）
图2 下颌前牙的开髓步骤
[注意事项]
用较小型号钻针，钻针方向始终保持与牙长轴一致，否则极易造成牙颈部侧壁穿刺。
避免开髓口过大形成台阶，或开髓口过小遗留舌侧髓室顶，遗漏另一舌侧根管。 (4) 揭髓室顶：根据髓腔的大小将窝洞扩大充分暴露近远中髓角及根管口。在穿入髓腔之后，继续使用钻针，向髓腔各边缘扩磨，扩大穿髓孔。改用低速球钻提拉式钻磨，去净髓室顶牙体组，形成窝洞壁到髓腔壁平滑的移行部。用探针双弯小钩检查髓角部位的髓室顶是否去净。 (5) 用根管钻或光滑髓针插入根管内，探查是否可直线通入根管深部。 [实习报告与评分] 评定前牙开髓术过程中操作要点掌握的程度和开髓窝洞制备的结果。
实习十三 离体后牙开髓术
[目的和要求]
1．掌握后牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。 2．掌握后牙开髓法。
3．进一步掌握常用器械的使用方法。
4. 进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。 [实习内容]
1. 观察标本、模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化。 2. 仿头模上进行后牙开髓术。 3. 在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。 [实习用品]
牙齿髓腔剖面模型、挂图及幻灯、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、检查器械、各类钻针。 [方法和步骤] 1．观察离体牙髓腔标本，复习上下后牙的髓腔解剖特点。 (1) 上颌前磨牙髓腔解剖特点：髓腔的形态与牙冠形态相似，颊舌径较近远中径宽，近远中径在颈部明显缩窄。从颊舌向剖面观，髓室较宽，两个细而突出的髓角分别伸入颊舌尖，根管逐渐向根尖缩小，分为颊侧和舌侧根管。根分歧的部位一般较近根中部，开髓洞口很难见到髓室底。髓腔在颈部的横断面呈细长的椭圆形或哑铃形。上颌第一前磨牙多有两个根管，有时为一个扁根管，部分根管为直型(38％)，约37％根管的根尖1/3略向远中弯曲；上颌第二前磨牙多为单根，一个扁根管。少数为直型根管(9％)，约27％根管的根尖1/3略向远中弯曲，其余的弯曲方向无明显规律。 (2) 下颌前磨牙髓腔解剖特点：牙冠向舌侧倾斜，颊尖明显大于舌尖。髓腔偏向颊侧，颊侧髓角高。根管粗大较直，有时可为双根管。根管在牙颈部的横断面为卵圆形。40％左右的根管为直型，约35％根管的根尖1/3略向远中弯曲。 (3) 上颌磨牙髓腔解剖特点：髓腔似牙齿咬合面呈斜方形，其近远中径在牙颈部缩窄，近中颊髓角最高。上颌第一磨牙有三个牙根。其中，腭根最粗大，根管口最易找到；根管粗大，其横断面有时呈舟形，根管的根尖1/3常向颊侧弯曲
(55％)；颊侧有近、远中两根。远中颊根内一个根管，多为直型(54％)；近中颊根较扁，约14％-36％有两个根管，根尖1/3多向远中侧弯曲(78％)。两颊根的根管口距离较近。牙颈部横断面上三个根管口，排列为近远中径短，颊舌径长的三角形，三角形的顶端为腭侧根管口，三角形的底边为两个颊根管口连线。上颌第二磨牙偶有两个颊根融合为一个粗大的根，颊根管只有一个。上颌第三磨牙牙根和根管数变异大，可为1--3个根管不等。 (4) 下颌磨牙髓腔解剖特点：下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，髓腔相对偏向颊侧。牙冠的近远中径大于颊舌径。髓室顶与髓室底的距离随年龄增长变小。一般有两个根，近中为一扁根，多数内有颊、舌两个根管；远中根管较粗大，横断面近似圆形。下颌第一磨牙有时有三根，即远中根分为颊，舌二根，二根内各含一根管，此时牙齿可有四个根管。下颌第二磨牙有近远中各一根，根分歧较下颌第一磨牙收拢，二根内各含1--2个根管。有时两根在颊侧融合，根管也在颊侧融合，根管的横断面呈“U”形，又称“马蹄形”根管。远中根和根管常为直型，近中根和根管多向远中弯曲(60％--80％)，近中颊侧根管弯曲尤为显著。 2．后牙开髓术的步骤