(1) 设计洞形：用铅笔在所选牙齿的颊(唇)面或舌(腭)面颈1/3部位画出肾形的Ⅴ类洞形。 (2) 选用合适的裂钻，在设计好的外形线内进钻至1.5mm深左右，先形成近远中洞壁。 (3) 用平头裂钻或倒锥钻分别自近远中沿外形向中间扩展，洞深始终保持在1~1.5mm左右。在钻针移动过程中要不断改变钻针方向，使钻针与所在部位的釉柱方向一致，与洞底保持垂直。 (4) 用倒锥钻修整洞底，使洞底成一弧形面，与所在牙面 图1 V类洞倒凹的位置
的弧度一致。洞壁与洞底垂直。在轴角位置制备倒凹固位。（图1） [实习报告与评分]
1．评定对Ⅴ类洞形设计的掌握。
2．评定离体牙Ⅴ类洞形制备的过程与结果。
实习九 常用水门汀及银汞合金的调制与应用
[目的和要求]
1．掌握牙体牙髓科常用材料的调制及充填方法。 2．熟悉各种常用充填材料的性能。
3．初步掌握常用充填材料的应用范围。 [实习内容]
1．银汞合金的调制。
2．磷酸锌水门汀的调制。 3．玻璃离子水门汀的调制。
4．氧化锌丁香油酚糊剂的调制。 5．银汞合金充填Ⅰ、Ⅱ类洞。 6．玻璃离子水门汀充填V类洞 [实习用品]
已备好洞形的离体牙石膏模型、检查器械、敷料盒、白合金粉、汞、天平、乳钵、银汞合金胶囊、银汞搅拌器、银汞输送器、橡皮布、盛有过饱和盐水的水瓶(高20cm)、银汞充填器、银汞雕刻器、银汞光滑器、成形片、成形片夹、楔子、银汞合金修整钻、磨光钻；磷酸锌粘固粉、水门汀液、玻璃板、调和刀、水门汀充填器、咬合纸、磨石、化学固化的玻璃离子水门汀粘固粉及液、塑料调和刀、釉质粘结剂。
[方法和步骤] 1．银汞合金的调制与应用 (1) 复习银汞合金的性能、固化机制及其影响因素、汞污染与防护等有关知识。 (2) 复习银汞合金充填的适应证
(3) 银汞合金的调制
① 研磨法：用天平称取适量的汞与合金粉(根据窝洞的大小，按汞与合金粉的重量比为8：5的比例，汞与高铜合金粉的比例为1.1：1)，放人洁净的乳钵中，用杵棒以1.5kg的压力，120-150r/min的速度顺一个方向研磨1-2分钟，至合金呈膏状。将调好的银汞合金放至橡皮布中，将多余的汞挤至饱和盐水瓶中；揉搓合金20-40秒，至表面发亮似镜面状，用手压可见指纹，并有握雪感时，即可使用。 ② 机械调拌法：取一商品银汞合金胶囊，敲击挤破其中的粉液中隔。然后将胶囊放人银汞搅拌器的固位卡中，开动机器震荡10--20秒钟；取下并拧开胶囊，将其中调制好的银汞合金倒至橡皮布上即可使用。 (4) 银汞合金的充填 ① 单面洞的充填 1) 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。 2) 充填窝洞：用银汞输送器分次将银汞合金送入洞内，先用小号银汞充填器将合金向洞壁点、线角处加压，使银汞合金充满窝洞的点、线角及倒凹，然后换用较大的充填器，将银汞合金逐层填压，直至充满窝洞，并略超出洞缘为止。充填时，应有支点，压力应较大，以使银汞合金与洞壁密合，同时挤出多余的汞。充填应在2--3分钟内完成。 3) 修整充填体：银汞合金充填完成后，即可用银汞雕刻器去除表面多余的合金并雕刻出应有的解剖外形。雕刻边缘时，雕刻器应由牙体组织向充填体方向进行雕刻，或将雕刻器的工作端同时置于牙体组织和充填体上，以免充填体边缘凹陷露出洞缘或出现飞边。初步修整后，用干棉球擦拭充填体表面，尽快让上下牙咬合。充填体上出现的亮点为应去除的高点。重复检查咬合，直至患者自觉咬合完全正常为止。最后用银汞光滑器光滑充填体与洞缘交界处和充填体表面。银汞合金充填体的修整应在15分钟内完成，超过修整时间易导致充填体碎裂。 4) 充填体磨光：银汞合金充填24小时以后，可进行充填体的磨光。 ② 复面洞的充填 1) 放置成形片：根据患牙牙位选择合适的成形片，将其按牙齿的大小和窝洞的近中或远中位置安放在成形片夹上。然后将成形片夹固定在牙齿上，成形片在窝洞邻面放置超过龈壁，紧贴牙颈部，以代替缺失的洞壁。用口镜检查牙颈部成形片与牙面密合情况，如有缝隙，选用合适的木楔子插入该邻间隙，直至成形片与牙面紧密贴合，探针检查无可探入缝隙为止。 2) 隔湿，清洁并干燥窝洞。 3) 充填窝洞：用银汞输送器分次将银汞合金送入洞内，进行充填时应先充填邻面，然后再充填咬合面。具体充填方法同单面洞充填。充填满后，初步去除表面多余的合金，取下楔子及成形片夹。再颊舌向轻轻拉动留下的成形片，使其与充填体分离松动后，从咬合面方取出成形片。取成形片后，及时用棉球将邻面充填体的边缘嵴部分向邻牙轻推压，以恢复取成形片时留下的小缝隙。 4) 修整充填体：首先用探针的大弯尖端分别从颊侧和舌侧邻间隙进入，轻轻去除充填体龈缘的悬突或飞边，再从原路滑出，注意不能触碰接触区。其次修整边缘嵴，分别修整颊、舌和牙合楔状隙。然后修整充填体的其他部分，方法同单面洞充填体的休整。
5) 充填体磨光：银汞合金充填24小时以后，可进行充填体的磨光。 [注意事项]
窝洞充填前，检查对颌牙的牙尖和邻牙的边缘嵴情况，选用合适的钻针对不协调处进行调磨。
安放成形片时，应使之尽可能与牙面紧密贴合。
取出成形片时，动作需轻巧以免损坏充填体的接触区和边缘峭。
临床上检查充填体的咬合接触时，须嘱患者先轻咬，后重咬，以免咬裂未硬固的充填体。正中和非正中咬合位均需检查，以免银汞合金硬固后出现咬合高点。 2．垫底材料的临床应用 临床上根据余留牙本质的厚度和修复材料的种类选用垫底材料。 浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大约1.5-2mm，不需垫底。
中等深度的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂。
深的窝洞需双层垫底。第一层垫氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙，第二层垫磷酸锌粘固剂。 3．磷酸锌粘固粉的使用 (1) 复习磷酸锌水门汀的组成、理化性能及其影响因素。 (2) 复习磷酸锌水门汀的应用： 垫底：中等深度窝洞，无髓牙牙髓治疗后； 暂时充填； 粘结修复体。 (3) 磷酸锌水门汀的调制：将适量的粉和液分别置于干净和干燥玻璃板的两端，将粉分为若干份，逐份加入液体调拌。调拌时，用调刀将粉液旋转推开进行调拌，调均匀后再加人一份粉，直至水门汀均匀呈拉丝状，此时可用于粘结、充填；继续逐份加入粉，调至面团状，可用于垫底。整个调制过程应在1.5分钟内完成。 (4) 磷酸锌水门汀垫底技术
① 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。
② 垫底：用水门汀充填器取适量调好的水门汀放于窝洞中，用充填器的平头端将水门汀向洞底、洞壁紧贴。所用压力中等大小，一方面形成垫底层或台阶，一方面使水门汀与洞壁密合。
③ 修整：垫好底后的窝洞应符合备洞原则，底平壁直点线角清楚，洞底面位于釉牙本质界下0.5mm。材料只能垫在髓壁、近髓轴壁以及各洞壁的釉牙本质界下0.5mm以内，过多的水门汀应在未完全凝固时用挖匙去除或在凝固后用钻修整。 (5) 磷酸锌水门汀充填技术 ① 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。 ② 将调制成拉丝状的水门汀沿洞壁一侧置人，直至填满整个窝洞。 ③ 用咬合纸检查有无高点并调磨。 [注意事项]
调制磷酸锌水门汀时，每次加入粉量不能过多，调制均匀后才可再加粉，否则调出的材料粗糙无粘性。调垫底用的磷酸锌水门汀必须新鲜调制，即刻使用，而且不能调制过稀，否则粘器械、粘洞壁，无法按要求操作。
磷酸锌水门汀垫底时，取材料要适量，以免修整费时过多。 4．玻璃离子水门汀(化学固化型)的使用 (1) 复习玻璃离子水门汀的组成、理化性能及其影响因素。 (2) 复习玻璃离子水门汀的应用： 充填：前牙和牙颈部缺损； 垫底：复合树脂材料中等深度龋洞充填前； 暂时充填； 粘结修复体。 (3) 玻璃离子水门汀的调制：按材料说明书的粉与液比例用塑料调刀进行调制，方法与调制磷酸锌水门汀相似，必须分次加粉。用于粘结的材料调成拉丝状糊剂；用于充填，调制合格的玻璃离子水门汀呈软面团状，表面有光泽。整个调制过程应在30秒内完成。 (4) 玻璃离子水门汀充填Ⅲ或V类洞 ① 隔湿、清洁和干燥窝洞。邻面洞用赛璐珞条(或加牙楔)将窝洞与邻牙隔开。
② 用水门汀充填器将调好的玻璃离子水门汀置人窝洞并向洞底轻压，使之与洞底和洞壁贴紧。在充填物有流动性时完成外形的初步修整。 ③ 如充填当时未完成修整，可在充填24小时后再修整磨光。 [注意事项] 玻璃离子水门汀材料发展快，许多改型产品不断上市，如光固化玻璃离子水门汀、树脂改性玻璃离子水门汀(复合体)等。调制与临床应用均需严格按厂家说明书进行。 玻璃离子水门汀材料的调制须用塑料调刀，以免材料变色。 充填用玻璃离子水门汀不能呈稀糊状，否则硬固后材料的强度降低，且溶解度增大。
[实习报告与评分]
评定磷酸锌水门汀的调制和垫底质量。 评定银汞充填的质量。
评定其它水门汀的调制情况。
实习十 离体上前牙Ⅳ类洞制备及粘结修复术
[目的和要求]
通过在离体前牙上预备洞形，掌握Ⅳ类洞窝洞制备原则及方法。 掌握光固化复合树脂粘接修复牙体缺损的基本方法(酸蚀法)。 熟悉光固化复合树脂材料的性能。
初步掌握光固化复合树脂材料的应用范围。 [实习内容]
复习光固化复合树脂的性能、粘接修复的原理和使用范围。
Ⅳ类洞的预备。
光固化复合树脂充填离体牙Ⅳ类洞。 [实习用品]
离体牙石膏模型、检查器械、敷料盒、咬合纸、磨石；光固化复合树脂及其配套材料(光固化复合树脂材料、酸蚀剂、粘接剂、比色板等)、光固化灯、比色板、冲洗器、吸唾器、防护镜、聚酯薄膜条、咬合纸、磨石、各种磨光钻。 [方法和步骤] 1．复习Ⅳ类洞的概念。 2．Ⅳ类洞制备的特点：Ⅳ类因缺损累及切角，导致唇面缺损，充填体暴露于唇面，故现在均采用复合树脂材料充填修复，以获得较为理想的美观效果，因而Ⅳ类洞的制备除遵循一般的备洞原则外，基于复合树脂的性能和对牙体组织的粘接机制，其洞形预备有以下特点： (1) 复合树脂固化前有一定粘稠度，故点、线角应圆钝，倒凹宜呈圆弧形，以利于材料的填入和与洞壁密合。 (2) 复合树指可借助于粘接剂与经特殊处理的牙面结合，故洞形预备较银汞合金修复保守。不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉。龋损范围较小者，特别在有足够釉质壁的窝洞，可通过粘接而获得固位，不必为制作固位形而磨除牙体组织，仅面积较广泛的龋损应视具体情况作一些固位形。 (3) 洞缘釉质壁应制成斜面，其目的如下： ①增加酸蚀面积，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蚀，形成更深的微倒凹，从而产生更强的釉质-树脂结合，增加修复体的固位，减少洞缘的微渗漏和变色； ②使复合树脂由厚变薄，逐渐过渡到正常牙面，以获得更好的美观效果； ③减少树指聚合收缩所致的釉质裂纹。 3．Ⅳ类洞制备的步骤： (1) 认识Ⅳ类洞的洞形设计、固位形和抗力形设计。 上颌中切牙切角缺损者，在唇面缺损边缘制备短斜面2-4mm，在舌侧窝与切角缺损区相连接处可适当设计鸠尾固位形。 (2) 体位准备。 按前面实习内容，调整仿真人头模的体位，做好准备。 (3) 舌面制备。 图1 洞斜面的制备 用小倒锥或锥形裂钻在上颌中切牙舌侧切角缺损区中份，取釉牙本质界深度、位于牙本质面向近中制备鸠尾，钻的方向与舌面垂直，使髓壁与舌面平行，鸠尾峡宽度为切角缺损线的1/3，膨大部分不超越舌面中线，并避开切1/3区，以免不慎穿髓角。 (4) 唇面制备短斜面。（图1） 用杵形金刚砂钻沿洞缘全长，做1-3mm宽的短斜面；其宽度按牙体缺损体积大小确定，要求釉质斜面的面积约是缺损面积的两倍。若釉质面积不够，可适当形成固位洞形；洞斜面与牙长轴交角为60°左右。