(1) 上颌前磨牙 ① 开髓洞形：开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形相似，为一长椭圆形。其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度约为咬合面近远中径的1/3。 ② 开髓步骤：在咬合面中央下钻，至牙本质深层后向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶。（图1） 图1 上颌双尖牙的开髓步骤 P．腭侧 B．颊侧 D．远中 M．近中 [注意事项]
用较小型号钻针，且钻针方向始终与牙长轴保持一致，避免在牙颈部近远中向侧穿或形成台阶。
去净髓室顶，不要将暴露的两个髓角当作根管口。
开髓洞口的近远中宽度不能超过髓室的近远中径，否则易形成台阶或牙颈部侧穿。 (2) 下颌前磨牙 ① 开髓洞形：开髓洞形为椭圆形或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。 ② 开髓步骤：在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙长轴方向一致，一直穿透髓腔。然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。（图2） 图2 下颌双尖牙的开髓步骤 [注意事项]
在咬合面的颊尖三角嵴下钻，钻针方向与牙长轴一致，防止向舌侧侧穿，或形成台阶。
开髓过程中，钻针周围需要有一定的移动空间，以防止钻针折断。 检查并去净颊舌侧髓室顶，避免遗漏根管。 (3) 上颌磨牙 ① 开髓洞形：开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排列相似，为一钝圆的三角形。三角形的顶在腭侧，底边在颊侧，其中一腰在斜嵴的近中侧，另一腰与近中边缘嵴平行。
图3 上颌磨牙的开髓步骤 ② 开髓步骤：用裂钻在中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌向扩展，形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞。然后在近中舌尖处穿通髓角，沿髓腔形态扩展开髓孔，揭髓室顶。用球钻提拉去净髓室顶，形成窝洞壁向髓腔壁的平滑移行部。在开髓过程中，用探针的双弯小钩检查髓室顶是否去净。（图3） [注意事项]
下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁，甚则造成颈部缩窄处侧穿。
开髓洞形略偏近中，尽量避开咬合面强大的近中舌嵴。
颊侧底边的长度在揭髓室顶时确定，以尽量保留不必磨去的牙体组织。
顶底间距离随年龄增加而变小，揭髓室顶时要防止破坏髓室底形态，防止髓室底穿刺。
要考虑根管的变异。 (4) 下颌磨牙 ① 开髓洞形：开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分。开髓洞形近中边稍长，远中边稍短；颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。 ② 开髓步骤：在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向近远中及颊侧方向扩展，形成比髓室顶略小的长方形窝洞。然后穿通远中或近中髓角，再沿洞口外形开扩，揭去髓室顶。检查髓室顶是否去净，用球钻提拉揭净髓室顶。（图4）
图4 下颌磨牙的开髓步骤 [注意事项]
开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔，还可避免造成舌侧颈部或髓底的台阶或穿孔；
钻针方向应始终与牙长轴方向一致，否则易形成台阶或侧穿；
中老年患者患牙髓室顶底距离较近，开髓时应注意区别顶底的不同形态，防止破坏髓室底形态或造成底穿。注意体会在髓角处的脱空感，用探针小弯钩检查髓室顶是否揭净。
要注意髓腔变异，如U形根管，远中有两根或有双根管等情况。 [实习报告与评分]
评定后牙开髓术过程中操作要点掌握的程度和开髓窝洞制备的结果。
实习十四 离体前牙、前磨牙根管预备
[目的和要求]
1．掌握根管治疗术的原理和适应证。
2．初步掌握根管治疗需用器械及其用法。 3．基本掌握根管治疗术的步骤和技术要点。 [实习内容]
1．复习根管治疗术的原理和适应证。 2．复习或学习根管治疗器械。
3．学习根管治疗的程序和各步骤的目的。 4．分别在前牙、前磨牙上完成根管预备。 [实习用品]
仿真人头模实验台、已开髓的离体牙石膏模型(每组牙位有1个牙)；实习根管治疗需用牙齿的X线片。
器械：口镜、探针、镊子、检查盘、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、根管扩大针和根管锉(15#--40#)、扩孔钻、冲洗针、尺子。
药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂(如2％氯亚明液、3％过氧化氢溶液或1％-2％次氯酸钠)、生理盐水。
[方法和步骤] 1．复习根管治疗术的原理、适应证、根管治疗器械，以及前牙、前磨牙根管系统解剖特点。 2．开髓、拔髓 (1) 开髓步骤已完成。 (2) 拔髓：根据根管的粗细，选取不同型号的拔髓针，从根管口一侧插入根管，慢慢达根管的尖1/3处，注意拔髓针不要卡在根管壁上，逆时针旋转，将牙髓组织缠绕在倒刺上，将拔髓针取出，带出牙髓组织。注意：禁止拔髓针第一次就插至根尖孔部位，避免将感染冲出根尖孔。 3．根管预备 (1) 根管预备的目的与原则
① 目的：清除根管壁的感染；扩大根管，形成由根尖孔向根管口方向、内径逐渐增大、有一定锥度的根管形态；在近根尖孔处形成根充挡，有利于将根充材料在根管内压紧并限制超填。 ② 原则： 1) 根管预备必须在准确掌握工作长度的条件下进行。 2) 根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位置，避免发生根管偏移。 3) 根管的冠1/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，加强冲洗效果；另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。 (2) 工作长度的确定 ① 参照点：选坚实的切端、牙尖或洞缘作为冠部参照点。从参照点到根管的根尖狭窄部，即预定的操作终点之间的距离为工作长度。（图1） ② 定工作长度：
1) X线片法：在实习牙齿的X线片上，用尺子测量从冠部参照点到X线片根尖内1mm处的距离并记录为该牙的“估计工作长度”；调整根管锉或根管扩大针(一般用ISO 15号)上的橡皮标到器械尖端的距离与“估计工作长度”相等。将此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有微阻力感，将橡皮标接触冠部参照点，立即照工作长度X线片。注意：如所选器械可超出根尖孔，则换用大一号的器械测量。若X线片上所看到的器械尖刚好到预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作长度；若X线片上
所看到的器械尖到预定的操作终点（根尖内 图1 确定工作长度的两个参照点 1mm)的距离(距离值)小于3mm，可由“估计工 a. 冠部参照点 b．根尖狭窄部 作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出
工作长度。若该距离值大于3mm，说明第一张X线片有明显失真，应照第二张X线片。
2) 指感法：选用细的扩大器插入根管，依手指感觉器械到达根尖部有轻微阻力感后，固定止动片，取出器械测量“根管内实测的工作长度”。如该实测长度与术前X线片上所测的“估计工作长度”一致，则将该长度定为“工作长度”。 若以上两种方法确定的工作长度差值大于2mm，则须再插入器械用“根管内实测的工作长度”拍X线片核准。
3) 根管工作长度测量仪方法(频率型电测仪)：原理是用普通根管锉为探针测量在使用两种不同频率时所得到的两个不相同的根管锉—口腔粘膜阻抗值之差。该差值在根管锉远离根尖孔时接近于零，当根管锉尖端到达根尖孔时，该差值增至恒定的最大值。测量时，一个电极连口腔粘膜，另一个电极连根管锉。频率型电测仪已被认为是目前较准确的测量仪，由于是在测量两种频率下的阻抗值之差，根管内存在活髓或液体不影响测量结果。(电阻型的电测仪由于误差大，临床较为少用） (3) 根管预备 ① 选择初锉：选择适合根管粗细的根管锉，能自然地从根管口直达根尖狭窄部，并有轻微阻力感而不能穿出根尖孔时，该根管锉则称为“初锉”。在初锉上标记工作长度。多数情况下，用于测量根管工作长度的根管锉即初锉，此锉常为10号或15号。 ② 扩锉根管：将初锉插入根管，轻轻旋转推进到工作长度标记处，进入时旋转角度为顺时针、反时针各90°；然后轻压一侧管壁拉出，起切削作用，同时也将感染物刮出。器械沿管壁四周按一定方向移动，不断变换位置，重复上述动作，使每侧管壁都接受扩锉；当扩锉到器械能顺利到达工作长度并自由旋转无阻力后，用装好冲洗剂的冲洗器针头插入根管内根尖1/3部，轻轻将扩锉下来的碎屑冲洗出去；然后按顺序换大一号的根管锉，依同样的方法，至少将根管扩大至比初锉增大3个型号锉的大小，并能顺利达到工作长度。一般根管预备至少要求扩锉到40#根管器械。扩大过程中，每更换一次器械型号，都应用冲洗剂冲洗一次根管。 ③ 根据实习用离体牙不同的根管情况，分别选择下列三种常用根管预备技术： 1) 标准法：此法的特点是逐号预备根管至全工作长度，根管锉的使用手法是钻式与锉式相结合。预备后的根管的锥度与锉及标准牙胶度相似，但小于用其他方法预备的根管的锥度。 2) 步退法(step-back technique)：此法主要用于直根管或轻度弯曲根管的预备，(不适用于重度弯曲根管的预备)，为当前较为普及的方法。（图2） 第一步：根尖部根管预备 要求形成根充挡。记录初锉的号后依次将根尖部根管预备到比该号大3号，每更换一次器械型号，用冲洗剂冲根管。例如ISO 20# 锉是初锉，该根管应以全工作长度预备到ISO 35#。此时，35#锉称为“主锉”。主锉预备完成后的根管应满足两个条件：a. 主锉能宽松而无阻力地插入根管至全工作长度；b. 加压向根尖方向继续推进主锉时，主尖狭窄部遇到坚实的抵抗而不能继续向根尖方向移动，证明根充挡已形成。 第二步：步退扩大 要求形成锥度较大的根管，以方便多尖侧压根充法的操作。完成第一步后，每换大一号的器械，工作长度减少1mm，用冲洗剂冲洗一次根管，共退3--4步，最后用的一支称为“最大锉”。步退扩锉完成后，再用主锉预备全工作长度，将在步退扩锉阶段中在根管壁上形成的台阶锉平，使根管壁平滑。 第三步：扩大冠部根管 用机用扩孔钻将冠部根管先行扩大到机用扩孔钻3号(即ISO 090号)，以便容纳较大量的冲洗液，回流也较通畅。
图2 步退法根管预备示意图 3) 步进法(step-down technique)：适用于弯曲根管的预备，具体步骤如下（图3）： 第一步：探测根管通路(patency)和弯曲情况 用细根管锉(8或l0号锉)或根管探路锉(pathfinder)探入根管，左右旋转进入根尖部，轻轻上下提拉向各个方向试探，到达根尖狭窄部时也有轻微阻力感；固定一个方向轻取出后，观察器械弯曲的情况，可以反映根管的实际弯曲情况。注意：根尖部颊、舌向的弯曲在X线片上看不出来。 第二步：预备根管冠1/2-2/3根管 先用15-20-25号H锉预备根管冠1/2-2/3，然后GGBl号-3号预备，每增大一号，进入根管的长度减少2mm，形成根管冠部开敞(coronal flare)，以减缓根管弯曲度，使器械易于进入弯曲根管的根尖部，同时有利于冲洗液进入根管深部。注意：①GGB只能用极小的根向力进入根管，而后沿与弯曲方向相反侧管壁提拉出根管，使根管的冠部敞开；②3号GGB较粗大，主要是开敞根管口内2-4mm，避免进入根管较深处，以防根管壁侧穿。③每次扩锉后都应及时冲洗，以防碎屑堵塞根管，(图3a、b)。，
第三步：确定工作长度。
第四步：用step-back技术预备根尖部，(图3c)。 a b c 图3 步进法根管预备示意图
步进法的优点在于先将根管的冠部敞开，使冲洗液易于进入根管深部，并减少了根管内感染物被挤出根尖孔的危险；减缓了根管的冠部弯曲，使器械易于进入根尖部，减少了器械折断机会。 4．根管冲洗 根管预备完成后，将装有冲洗剂的冲洗器针头插入根管的根尖1/3部位，轻推出液体将扩大根管所刮下的碎屑及感染物冲出根管。注意冲洗时避免加压，最后流出的液体应为清亮的，否则表明根管预备不达标。 5．根管消毒(根管封药法)， (1) 目的：消毒根管系统；根管封药法还用于消除根尖周疾病的症状、治[疗根尖周疾病。 (2) 复习根管封药的类型和使用。