卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
【B】符合“C”,并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相 关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”,并 职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在问题与缺陷追踪评价， 有改进成效。
4.19.3 按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控 制并降低医院感染风险。4.19.3.2 有重点环节、重点人群
与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿 管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染有具体预防控制 措施并实施。(★) 【B】符合“C”,并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整 改建议。 【A】符合“B”,并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工 作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 并制定针对性控制措施。 3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率；呼吸机相关肺炎(VAP) 千日感染率；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等 主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3, 对出院病案进行分类编码； 建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分 【C】 类 ICD-10 与 手 术 操 作 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 分类 ICD-9-CM-3,对出 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 院病案进行分类编码。 (★) 【B】符合“C”,并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编 码质量。