卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
【A】符合“B”,并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”,并正确记录： (1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、 性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 3.3.3.1 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物
、影像学资料等内容。 有手术安全核查与手术风 (2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术 险评估制度与流程。 (★) 方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤 完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”,并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的 操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【C】 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。 中应严格遵循手卫生相关 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 要求。(★) 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。