卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控 制技术指南(试行)》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系 感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1 有医院感染管理相关规 【C】 定， 对呼吸机相关性肺炎、 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 导管所致血行性感染、留 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 臵导尿管所致泌尿系感染 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制
有预防与监控方案、质量 度及措施。 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 控制指标， 并能切实执行。 (★) 【B】符合“C”,并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”,并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： (1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 4.14.5.1 (2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用 管理中的职责分工，层层落实责任制。 抗菌药物临床应用管理责 (3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： 任制。(★) (1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评 价。 (2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信 息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。
4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.7 【C】 严格医师抗菌药物处方权 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 限和药师抗菌药物调剂资 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 格管理。(★)8