卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
【A】符合“B”,并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
5.3.3 开展优质护理服务试点工作。【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明 5.3.3.1 确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政 优质护理服务落实到位。 策、保障措施。 (★) 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训 的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度
和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100%。 【B】符合“C”,并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复 指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”,并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。
6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务， 不准使用非卫生技术人 员、不超范围执业。6.1.3.1 由具备法定资质的经本院 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相
注册的卫生专业技术人员 关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。 为 患 者 提 供 诊 疗 服 务 。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指 导下执业。 (★) 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大 额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。12