卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
【B】符合“C”,并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记 录。 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。【C】 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。 4.16.4.1 3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 病理诊断应按照相应的规 4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。 5
.有上级医师会诊制度，并有相应记录。 范，有复查制度、科内会 6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 诊制度。(★) 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率≥95%。 【B】符合“C”,并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.常规诊断报告准确率≥97%。 3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质 量。 【A】符合“B”,并 1.常规诊断报告准确率≥99%。 2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良 反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。【C】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 (1)有计算机管理设施用于血液管理。 (2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整(电子文档 有安全备份)。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 4.18.5.1 (1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 (2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 有血液贮存质量监测规范 (3)血液保存温度和保存期符合要求。 与信息反馈的制度。 (★) (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 (5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【B】符合“C”,并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。