二甲等级评审医务科相关条款 - 图文(10)

【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4．6．8．2 【C】 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 科室年度质量与安全管理工作总结（含质量管理改进成效分析）（代表科室举例） 信息系统数据库（含手术科室的质量与安全指标） 1、科室医疗质量与安全管理会议记录（含科室手术质量与安全指标的变化趋势分析）（代表科室举例） 2、科室质量与安全管理PDCA项目实施表（代表科室举例） 1、科室医疗质量与安全管理会议举例（含对分析结果提出针对性改进措施） 2、科室每季度质量与安全管理工作总结分析举例（含各项质量与安全指标分析、 改进措施） 2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 3、科室医疗质量管理趋势图举例（半年/年度） 4．6．8．3 【C】 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 1、《非计划再次手术管理制度》 2、医院非计划再次手术讨论总结表 3、医院非计划再次手术审批表 4、非计划再次手术工作流程图 医院临床科室质量与安全管理评价标准与考核表（手术科室） 《非计划再次手术管理制度》 1、非计划再次手术培训计划、签到表、4．对临床手术科室医师与护士培训。 照片 2、非计划再次手术培训课件、考核情况 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含非计划再次手术内容) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门对“非计划再次手术”有监测、评价表 原因分析、反馈、整改。 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含非计划再次手术内容) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 职能部门手术管理半年总结（含有效控制非计划再次手术分析，体现持续改进） 4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4．7．1．1 【Ｃ】 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉科麻醉医师分级授权资质汇总表（含1.麻醉医师手术排班表 2.具备资质的各级麻醉医师的专业技术资格证复印件 科室上述相关内容培训资料（含培训计划、签到、培训课件、考核情况等） 2.麻醉科麻醉医师分级授权资质汇总表（含职称、职务、学历、工作年限、授权资质） 3.具备资质的各级麻醉医师的专业技术资格证复印件 2．职能部门对授权情况实施动态管理。主管职能部门（医务部）对麻醉分级授权有监督检查、反馈、处理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 的督导检查、反馈资料 医务部每季/半年对麻醉医师资格分级授权管理工作总结（体现无超权限情况） 醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 职称、职务、学历、工作年限、授权资质） 1.麻醉医师手术排班表 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。 4．7．1．2 【Ｃ】 对麻醉医师有定期执业 1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度 2.麻醉医师定期执业能力评价与再授权 能力评价和再授权制度。 2．麻醉医师均能知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 的档案资料 科室相关内容培训资料（含培训计划、签到、培训课件、考核情况等） 麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料 麻醉医师执业能力评价与再授权制度 麻醉医师权限信息公开、更新资料（医院内网、办公平台等） 1 各级麻醉医师专业理论和技能培训/进修学习、考核资料 2 相关培训证明/进修证书复印件 各级麻醉医师心肺复苏高级教程培训资料合格证、培训照片等） 各级麻醉医师每年接受继续教育情况汇总表 各级麻醉医师年度继续教育达标率统计表（体现达标率≥95%） 麻醉科医师花名册（含学历学位、工作年限、职称等） 2 人员岗位职责培训、考核资料（通知、签到表、课件、考核、培训照片等） 麻醉科主任任职文件及专业技术职称证书复印件 手术室护士长任职文件及专业技术职称证书复印件 1 麻醉科各级人员岗位职责 4．7．1．3 【Ｃ】 1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级及时更新心肺复苏流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 麻醉医师继续教育达标率≥95%。 教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，（培训计划、通知、签到表、课件、考核、 4．7．1．4 【Ｃ】 手术麻醉人员配置合理。 1．人员配置合理，基本满足临床需要。 2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1 麻醉科医师花名册（含职称） 1．麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。 2 手术室手术台数统计 3 麻醉医师人数与手术台比例 2．手术室护理人员人数与手术台比例＞2．5∶1。 1 手术室护理人员花名册 2 手术室手术台数统计 3 手术室护理人员人数与手术台比例 1 麻醉科医师花名册（含职称） 3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 2 手术室手术台数统计 3 手术台与麻醉住院医师及主治及以上麻醉医师比例统计 4 麻醉医师手术排班表示例 麻醉前病情评估制度 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4．7．2．1 【Ｃ】 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 2 高风险择期手术、新开展手术等麻醉前讨论记录举例 职能部门（医务部）麻醉管理督导检查、反馈表（月） 完整的麻醉前病情评估与讨论病历记录示例 1 麻醉前访视、讨论制度 4．7．2．2 【Ｃ】 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析 2 每季/半年回顾、总结、分析记录 对应上述示例的麻醉计划的麻醉前准备资料示例（会诊、各项辅助检查资料等） 由有资质和授权的麻醉医师制定的麻醉计划示例 麻醉医师分级授权资质汇总表（含职称、职务、学历、工作年限、授权资质） 1 麻醉科关于变更麻醉方案的若干规定 2 变更麻醉方案的麻醉记录单示例 1 变更麻醉方案病例登记本 2．职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门（医务部）麻醉管理督导检查反馈表（月） 2 职能部门（医务部）麻醉管理督导检查 1 麻醉科自查表（月） 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 反馈表（月）（有改进措施落实情况的追踪评价） 3 麻醉科每季度医疗质量与安全管理工作总结（体现持续改进成效） 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 履行麻醉知情同意。 1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 规范的麻醉知情同意书示例 麻醉知情同意书模板 患者知情告知制度 4．7．3．1 【Ｃ】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书内容完整性100%。 4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 不同患者麻醉知情同意书实例示例（如不同年龄段、不同文化程度、不同病种等） 不同患者麻醉知情同意书实例示例（如不同年龄段、不同文化程度、不同病种等） 完整的麻醉知情同意书示例 4．7．4．1 【Ｃ】 1．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。 3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 1.手术安全核查制度 2.手术安全核查表示例 按规定内容书写的麻醉记录单示例 体现麻醉全过程的麻醉记录单示例 麻醉科自查表（月）