二甲等级评审医务科相关条款 - 图文(8)

【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。 A 改进服务流程PDCA案例 2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.1 【C】 C1 急诊病人优先诊疗制度 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者制度与流程。 应先抢救并及时办理入院手续。 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 3.相关人员均知晓，并能履职。 C2 绿色通道管理办法和流程 C3 现场访谈 【B】符合“C”，并 制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 1、新生儿科护士人数与床位数比 2、新生儿科床位定编文件复印件 3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上。 4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 【Ｂ】符合“C”，并： 3、新生儿科护士人员名单 4、新生儿科护士职称证书、护士执业证书、护士资格证书复印件 新生儿科护士长职称证书、医师执业证书、医师资格证书复印件 B 督查表、医务科整改通知，科室整改措施及改进反馈 人员梯队结构合理。 【Ａ】符合“B”，并 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 人员结构图（学历、职称、职务、 工作年限） 新生儿科医师应急调配预案 应急调配事件举例 新生儿科突发事件应急预案 4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 4．5．8．1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。 【Ｃ】 1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。 2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。 3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 【Ｂ】符合“C”，并： 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“B”，并 1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。 常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）配套执行制度与流程 1、《细胞毒性药品临床管理办法》 2、《肿瘤化疗药物不良反应的处置预案》 3、临床药师参与肿瘤化学治疗药物可能发生的不良反应处置记录。 临床药师参与病例讨论记录举例（如体现临床药师参与的病程记录） 下发临床特殊药品的新制剂、新采购药品说明书（复印件）或以药讯形式公布 主管部门（医务部）对肿瘤化学治疗药物使用的督导记录，对存在问题能及时反馈 《肿瘤化疗药物分级管理制度》 主管职能部门（医务部）的检查记录、总结（反映对特殊药物使用的管理涉及每名医师） 4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款） 4．5．9．1 【Ｃ】 医院现行的1.有“住院患者的各类膳食的适应证和规章制度,有 膳食应用原则”。 住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则 “住院患者的各类膳食 的适应证和膳食应用原 则”。 2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 3.进行营养与健康宣传教育服务。 4.在出院时提供膳食营养指导。 【Ｂ】符合“C”，并： 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 膳食医嘱执行记录（医嘱单) 营养宣教宣传栏、宣传单 出院膳食营养指导记录 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册 膳食医嘱执行路径 1、各种诊断及治疗膳食 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务 2、诊断用试验膳食和代谢试验膳食 3、儿童治疗膳食糖尿病饮食指导 4、糖尿病饮食指导 5、高脂血症饮食指导 住院患者治疗膳食定餐登记及统计汇总表（数据≥60%。 4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 【Ａ】符合“B”，并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。 4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。 六、手术治疗管理与持续改进 再授权的机制。 4．6．1．1 【Ｃ】 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、医院独特的治疗膳食种类名单 2、独特的治疗膳食配方及制备技术 重点病房（如重症科）治疗膳食医嘱的效果评价 住院患者治疗膳食定餐登记及统计汇总表（数据≥70%。 1、营养医师与临床医护人员营养沟通会照片及记录 2、营养医师与患者营养沟通会记录总结及照片 1、手术分级管理办法 2、手术医师资格分级授权管理制度及相关程序 3、应知应会手册（手术科室） 4、相关培训计划、课件、签到表、考核记录 医院重点开展的二、三级手术目录 4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含手术分级管理) 2.职能部门（医务科）对医疗技术监督管职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 理评价表 3.职能部门（医务科）对临床科室的医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含手术分级管理) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4．6．1．2 【C】 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 职能部门（医务科）手术管理季度/半年总结（含无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例） 1、《医院医疗技术管理制度》 2、《医院有创操作技术准入制度》 3、《医疗技术资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准》 4、医疗技术操作资质授权流程图 5、手术医师授权表举例 2．手术医师知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 2、相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、《医院医疗技术管理制度》 2、医院诊疗技术许可授权考评委员会评价及再授权档案 1、手术医生权限汇总表 2、临床科室资料夹（含公开手术医师权限） 3、医院网站院务公开内容（院内网） 4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4．6．2．1 【Ｃ】 有患者病情评估与术前讨论制度。 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围 （2）手术风险评估。 1、《病例讨论制度中》关于术前讨论的内容 2、示例病历 1、《医院患者评估管理制度》 2、《医院患者评估操作规范与程序》 3、示例病历 1、《医疗技术管理制度》 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等 3． 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4． 对相关岗位人员进行培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关内容培训计划、课件、签到表、考核记录等 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含病情评估与术前讨论) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门规临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含病情评估与术前讨论) 3.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 4．6．2．2 【C】 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 职能部门（医务科）手术管理季度/半年总结（含术前讨论质量持续改进成效） 医院围手术期医疗质量管理规定（其中有手术治疗计划或方案的内容、形式等规定） 手术病例有手术治疗计划或术前讨论内容（举例） 各临床科室按围术期质量管理规定进行围手术期病例质量管理 主管部门对围术期病例质量管理的监管、分析、总结及整改措施。 职能部门（医务科）手术管理季度/半年总结（体现手术管理质量持续改进成效） 4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4．6．3．1 【Ｃ】