二甲等级评审医务科相关条款 - 图文(9)

在患者手术前履行知情同意。 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。 4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 知情同意相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含知情同意) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理3.职能部门对临床科室医疗质量与安全2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价考核表及督查反馈表(含知情同意) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 规范填写的手术知情同意书示例 职能部门保护患者合法权益定期总结分析（含知情同意方面改进内容，合格率100%） 评价表 《患者知情同意告知制度》（含签署时限、 签署人员） 1、《患者知情同意告知制度》 2、手术知情同意书 3、麻醉知情同意书 4、授权委托书 5、手术中冰冻切片检查知情同意书 6、输血治疗知情同意书 4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4．6．4．1 【C】 有重大手术报告审批制度。 1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2．有明确需要报告审批的手术目录 3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4．相关人员知晓上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、医院重大手术报告审批制度(包括急诊情况下) 2、医院重大手术报告审批流程 3、医院高风险及重大手术审批表 《重大手术目录》 1、重大手术报告审批制度培训签到表 2、重大手术报告审批制度培训课件、照片、考核情况 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含重大手术报告审批) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含重大手术报告审批) 4.医务部参加术前讨论登记表及讨论记录本 【Ａ】符合“Ｂ”，并 审批资料完整，无违规案例。 职能科室手术管理季度/半年总结（含重大手术报告审批数据分析） 1、《急诊手术管理制度实施细则》 1．有急诊手术管理的相关制度与流程。 2、《急诊绿色通道管理制度》 3、急诊手术流程图 4、急诊绿色通道手术工作流程图 2．对相关人员进行教育与培训。 3．相关人员知晓上述制度和流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 1、急诊手术培训计划、课件 2、急诊手术培训签到表、照片、考核情 况 1、《急诊手术管理制度实施细则》 2、《急诊绿色通道管理制度》 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含急诊手术内容) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含急诊手术内容) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 4．6．4．2 【C】 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 1、多部门协调急诊手术举例 2、职能部门手术管理季度/半年总结（含急诊手术及时与安全分析） 4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 4．6．6．1 【Ｃ】 按照《病历书完成手术记录与术后首1．手术主刀医师在术后24小时内完成病历书写规范中手术记录相关要求 病历书写规范中术后首次病程记录书写要求 相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含病历书写基本规范) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含病历书写基本规范) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 4．6．6．2 【C】 手术离体组织必须做病理学检查，明并记录。 1．对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 职能部门手术管理每月/季度总结（含手术记录和病程记录合格率分析） 1、《手术标本病理检查制度》 2、术中快速冰冻切片送检流程图 3、术后手术标本常规病检送检流程图 《手术标本病理检查制度》 相关内容的培训计划、课件、签到表、考核记录等 1、病理临床联系本（含病理报告与术中1．对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 快速冰冻切片检查及术后诊断不一致的追踪） 2、病理科讨论记录本（含病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致的讨论） 主刀签名）。 2．参加手术医师在术后即时完成术后写基本规范》手术记录（特殊情况下，由一助书写， 次病程记录。 首次病程记录。 3．相关人员知晓上述规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 确术后诊断，2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3．相关人员知晓上述制度及流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、综合质量目标管理考核实施办法；临床科室、病理科质量考核评估表(含手术后标本送病理学检查等内容) 2．职能部门履行监管职责，并有分析、2.职能部门（医务科）对临床科室、病理反馈和整改措施。 科医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含手术后标本送病理学检查等内容) 3.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 3．肿瘤手术切除组织送检率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术离体组织送检率100%。 职能部门手术管理每月/季度总结（含标本送检率数据分析） 1、《术后患者管理细则》 2、术后患者管理流程图 3、相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含术后治疗) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含术后治疗) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调 职能部门（医务部、护理部）质量管理半 4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 4．6．7．1 【C】 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 1．有术后患者管理相关制度与流程 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2．相关人员知晓上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 服务计划内容完整、统一，有连续性。 年/季度总结（含术后治疗连续性分析） 4．6．7．2 【C】 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 1、术后常见并发症防治规范(每个手术科室上报常见术后并发症，并制定防治并发 症规范） 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 2、科室相关培训计划、课件、签到表、考核记录等（代表科室举例） 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估管理措施及评估表 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表 2.职能部门（医务部）医疗技术监督管理 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 1、重大手术并发症的案例分析报告（科室讨论或者请相关科室讨论的记录） 2、主管部门的监管，定期（如每季度）总结分析并发症发生率 4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4．6．8．1 【Ｃ】 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 1、《医院医疗质量管理制度》 2、医疗质量管理三级网络架构 3、医院年度质量与安全管理方案 4、医院科室质量与安全管理小组工作职责 5、年度管理部门下发的医疗质量与安全管理相关规定及通知 6、临床诊疗指南 7、技术操作规范 8、科室质量与安全管理讨论记录表 9、科室《医疗质量与安全管理》资料夹 1、科室医疗质量与安全管理自查表（代1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 表科室举例） 2、科室医疗质量与安全管理工作讨论会议记录表（代表科室举例） 1、综合质量目标管理考核实施办法；科2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 室质量考核评估表 2.职能部门对临床科室医疗质量与安全 评价考核表及督查反馈表 3．有质量与安全管理小组工作职责、工作的记录。 工作计划和工作记录 4．定期开展手术质量评价。 5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 6．进行质量与安全管理培训与教育 【Ｂ】符合“Ｃ”，并